Naar de content

Wanneer is een foetus 'levensvatbaar'?

Verwarrende begrippen in het embryo-debat: ‘Levensvatbaarheid’

Stijn Schreven

Vanaf welk moment is een foetus levensvatbaar? Dat hangt ervan af welke definitie van ‘levensvatbaarheid’ je gebruikt, stelt ethicus Lien De Proost. En dat heeft mogelijk praktische gevolgen voor ons beleid rond vroeggeboorte en abortus.

Stel je twee ouders voor, Anna en Mark, die zich in een hartverscheurende situatie bevinden. Anna is nog maar 23 weken zwanger en staat al op het punt om te bevallen. Artsen in Nederland hebben hun verteld dat de officiële zorggrens voor extreem vroeggeboren baby’s op 24 weken ligt. Dit betekent dat hun baby op dit moment nog niet in aanmerking komt voor intensieve medische zorg.

Enkele maanden later doen Anna en Mark een ontdekking: in België en Duitsland worden extreem vroeggeboren baby’s vanaf 23 weken al intensief opgevangen bij de geboorte. Japan en Zweden gaan nog een stap verder, met een grens van 22 weken. Zou het kindje van Anna en Mark wél actief zijn opgevangen bij de geboorte als ze enkele kilometers verderop over de grens hadden gewoond?

Dit is geen fictief scenario. De behandelgrens voor extreem vroeggeboren baby’s verschilt per land. In bijvoorbeeld België, Duitsland, de Verenigde Staten, Japan en Zweden krijgen extreem vroeggeboren baby’s eerder intensieve zorg dan in Nederland. Dat roept de vraag op of de grens in Nederland moet worden herzien. Medisch-ethicus Lien De Proost startte in 2020 haar onderzoek aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam met als doel om, onder andere, het Nederlandse beleid bij extreme vroeggeboorte nader te bekijken.

“In Nederland hebben we een strikte behandelgrens van 24 weken, maar steeds meer landen kijken ook naar andere factoren dan zwangerschapsduur om behandelbeslissingen te maken”, vertelt De Proost. De overlevingskansen van een foetus worden namelijk door verschillende factoren beïnvloed: een foetus van 23 weken met een wat hoger gewicht kan bijvoorbeeld hogere overlevingskansen hebben dan een foetus van 24 weken met een lager gewicht. “We zien dat andere landen de zorg ‘personaliseren’ aan de hand van individuele voorspellingen”, vertelt De Proost.

Je kunt je ook afvragen of de Nederlandse behandelgrens nog wel in lijn is met de voortschrijdende medische kennis. Dankzij nieuwe ontwikkelingen krijgen extreem vroeggeboren baby’s steeds betere overlevingskansen. Een foetus van 23 weken was vijftig jaar geleden niet levensvatbaar, en kreeg dus geen behandeling, maar dankzij nieuwe technologie is de overlevingskans aanzienlijk vergroot. Is het tijd om de behandelgrens in Nederland te verlagen?

Dat voorstel bleek de nodige vragen met zich mee te brengen, ondervond De Proost. De huidige behandelgrens voor extreem vroeggeboren baby’s valt namelijk samen met de abortusgrens in Nederland. In het Wetboek van Strafrecht staat dat zwangerschapsafbreking legaal is tot de foetus levensvatbaar is. Die grens is vastgesteld op 24 weken. Mochten we dus de behandelgrens in Nederland verlagen, leidt dat tot de volgende vraag: kunnen we beweren dat een foetus vanaf 23 weken levensvatbaar is voor het ene beleid, terwijl die dat niet is voor het andere? Dit spoorde De Proost en haar collega’s aan om onderzoek te doen naar het concept ‘levensvatbaarheid’. Wat bedoelen we daar eigenlijk mee?

Levensvatbaarheid

We zouden kunnen stellen dat een foetus pas als levensvatbaar kan worden beschouwd als het in staat is om zonder enige medische hulp buiten het moederlichaam te overleven. “Dit zou kunnen betekenen dat pas vanaf ongeveer 34 weken zwangerschap sprake is van levensvatbaarheid”, zegt De Proost. “We weten echter niet precies wanneer deze ‘natuurlijke levensvatbaarheid’ begint, dat wil zeggen, vanaf welk moment een foetus zonder technologische interventie kan overleven. Het vaststellen van dit punt zou onethische experimenten vereisen.”

Daarom gaan we er over het algemeen vanuit dat levensvatbaarheid ook opgaat voor vroeggeboren baby’s die bijvoorbeeld een couveuse nodig hebben om te overleven. In de toelichting van de abortuswet staat dat een foetus levensvatbaar is als deze ‘naar redelijke verwachting in staat is om buiten het moederlichaam in leven te blijven’, met de nodige medische interventies. Toch is hiermee nog steeds niet duidelijk wat we precies bedoelen, stelt De Proost.

Een complex en veelzijdig begrip als ‘levensvatbaarheid’ zou niet de basis moeten vormen van onze abortuswetgeving, vindt medisch-ethicus Lien De Proost.

Lien De Proost

Ten eerste is niet duidelijk hoe lang een foetus buiten het moederlichaam moet kunnen overleven om als levensvatbaar te worden beschouwd. De Proost: “Is het een kwestie van een paar ademhalingen, een kloppend hartje, of moet de foetus een maand of zelfs langere tijd in leven kunnen blijven?” En welke rol speelt de kwaliteit van leven? Gaat het bij levensvatbaarheid alleen over ‘leven’, of willen we ook dat dat leven een bepaalde kwaliteit heeft?

Ook is onduidelijk wat er in de Nederlandse wetgeving bedoeld wordt met een ‘redelijke verwachting’ om buiten het moederlichaam in leven te blijven. Als bijvoorbeeld één kind van 21 weken overleeft, kunnen we dan concluderen dat alle toekomstige foetussen vanaf 21 weken als levensvatbaar moeten worden beschouwd? Of moet bijvoorbeeld minstens vijftig procent van de kinderen die bij 21 weken worden geboren overleven voordat we kunnen spreken van levensvatbaarheid bij die zwangerschapsduur?

Als we voor dat laatste scenario kiezen, hoe kunnen we dat vaststellen als we deze baby’s in Nederland geen behandeling geven? De behandelgrens lijkt een zichzelf vervullende voorspelling te zijn: als je geen medische zorg biedt aan premature baby’s van 21 weken, zullen ze niet overleven en blijft de levensvatbaarheidsgrens onveranderd.

Om te bepalen of de grens voor levensvatbaarheid kan worden verlaagd, zul je moeten experimenteren. Maar hoe ver willen we daarin gaan? Nieuwe technologieën, zoals de kunstmatige baarmoeder, maken het misschien mogelijk om foetussen in de toekomst al heel vroeg buiten de baarmoeder te laten groeien, waardoor er – afhankelijk van hoe je het definieert – steeds eerder sprake zou kunnen zijn van ‘levensvatbaarheid’.

Verschillende definities

Het begrip ‘levensvatbaar’ is dus helemaal niet eenduidig. Het lijkt ergens tussen de 21 en 34 weken zwangerschap te ontstaan, afhankelijk van de gekozen definitie. Maar de vraag rijst of we de behandelgrens voor vroeggeboorte moeten laten beïnvloeden door de abortusgrens. Is het niet eenvoudigweg zo dat we verschillende definities van ‘levensvatbaarheid’ kunnen hanteren in beide situaties?

Volgens De Proost kan dat. Zij pleit ervoor dat een complex en veelzijdig begrip als ‘levensvatbaarheid’ niet de basis zou moeten vormen van onze abortuswetgeving. In plaats daarvan zou de wetgeving gebaseerd moeten zijn op andere morele overwegingen, zoals een afweging tussen de bescherming van de foetus en de autonomie van de zwangere vrouw. “Het begrip ‘levensvatbaarheid’ is eigenlijk niet nodig om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen”, zegt De Proost. “Je kunt in plaats daarvan een vaste zwangerschapstermijn in de wet opnemen.”

Indien het toch wenselijk blijkt om het begrip ‘levensvatbaarheid’ te handhaven in de abortuswetgeving, suggereert De Proost om het begrip anders te definiëren in het kader van abortus dan wanneer het gaat om extreme vroeggeboorte. “Het gaat bij extreem vroeggeboren baby’s en zwangerschapsafbreking om totaal verschillende zorgpraktijken, en er spelen andere morele overwegingen een rol”, zegt ze. “Bij abortus moet je rekening houden met de autonomie van de zwangere. Bij extreme vroeggeboorte speelt bijvoorbeeld kwaliteit van leven een rol. Misschien kunnen we ‘levensvatbaarheid’ dus gewoon anders begrijpen in verschillende situaties.”

Tot slot, om deze kwestie nog complexer te maken: tot nu toe is de duur van de zwangerschap leidend geweest bij het definiëren van het begrip ‘levensvatbaarheid’. Maar wat als er helemaal geen sprake is van een zwangerschap? Onlangs is het gelukt om een embryo-achtige structuur te maken in een petrischaaltje zonder het gebruik van ei- en zaadcellen. Deze ‘embryo-modellen’ zijn er in verschillende soorten en maten, waarbij sommige zo zijn aangepast dat ze geen hersenstam of ruggenmerg kunnen ontwikkelen.

Sommige wetenschappers stellen dat dergelijke embryo-modellen niet levensvatbaar zijn omdat ze niet kunnen uitgroeien tot een mens. “Dit is dus weer een andere invulling van het begrip ‘levensvatbaarheid’”, zegt De Proost. “Deze definitie van levensvatbaarheid lijkt meer op hoe we doorgaans het concept potentialiteit gebruiken.” Ook dat begrip is verre van eenduidig. De definitie die je hanteert kan verregaande consequenties hebben voor wet- en regelgeving rondom embryo-modellen. In de volgende aflevering van deze reeks spreken we daarover met onderzoeker Ana Pereira Daoud.

Wetgeving België vs. Nederland

De zwangerschapsduur is altijd een schatting. In Nederland wordt daarom over het algemeen een limiet van 22 weken zwangerschap gehanteerd voor abortus. Voor abortussen op medische gronden geldt in Nederland echter een grens van 24 weken zwangerschap. In sommige gevallen kan een zwangerschap na 24 weken worden afgebroken als er sprake is van ernstige aandoeningen bij de pasgeborene waar niets aan gedaan kan worden.

De oorsprong van deze abortuswetgeving gaat terug tot 1984. De levensvatbaarheidgrens – en dus abortusgrens – werd toen gebaseerd op de jongste overlevers wereldwijd die met behulp van de toen beschikbare medische zorg en techniek overleefden: 24 weken.

In België is abortus verboden vanaf 12 weken zwangerschap, tenzij de zwangerschap de gezondheid van de zwangere in gevaar brengt of als het kind zal lijden ‘aan een uiterst zware kwaal die als ongeneeslijk wordt erkend’. Welke ziektes hier precies onder vallen is onduidelijk. In België is het mogelijk om een zwangerschapsafbreking om medische redenen gedurende de gehele zwangerschap uit te voeren.

Deze verschillen zorgen ervoor dat Belgische vrouwen voor niet-medische abortus na 12 weken (en tot 24 weken) naar Nederland reizen, terwijl Nederlandse vrouwen voor een medische abortus na 24 weken naar België reizen.

Verder lezen:

De Proost L, Verweij E (Joanne), Geurtzen R, Zuijdwegt G, Verhagen E, Ismaili M’hamdi H. Viability, abortion and extreme prematurity: a critique. Clinical Ethics. 2023;0(0). doi:10.1177/14777509231182000

Lees ook de andere afleveringen in deze serie