In deze serie voor De DNA dialogen stellen we ons de vraag: dat ingrijpen in embryonaal DNA, is het wel nodig? Over hoeveel mensen hebben we het eigenlijk, die hier baat bij zouden kunnen hebben?
Een lid van het Adviespanel van De DNA dialogen stelde de redactie laatst een vraag die ons aan het denken zette: stel dat het veilig kan, dat ingrijpen in embryonaal DNA, en wordt toegestaan om erfelijke ziektes te voorkomen (dus niet om mensen te verbeteren), hoeveel mensen zouden hier dan baat bij kunnen hebben? Die vraag bleek nog niet zo makkelijk te beantwoorden: want het hangt ervan af onder welke voorwaarden je deze techniek toestaat, en hoeveel mensen dit zouden willen. En als je dat getal weet, volgen daar weer vele andere vragen op.
Want wat weet je dan? Stel dat het er maar heel weinig zijn, wordt het dan niet veel te duur? Wie moet dat betalen? Wij als samenleving, of alleen de mensen die het kunnen betalen? En moeten we het dan wel doen? Allemaal relevante vragen waar we als NEMO Kennislink de komende tijd nog in duiken. Maar laten we eerst maar eens beginnen met de vraag: over hoeveel mensen hebben we het? Deze experts durfden een voorzichtige schatting te maken.
Niet nodig
Eline Bunnik, universitair docent aan de afdeling Medische Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunde van het Erasmus MC en voorzitter van de Landelijke Indicatiecommissie Pre-implantatie Genetisch Testen (PGT, ook wel embryoselectie genoemd), verwacht dat maar weinig mensen gebruik zullen maken van de techniek: “Ik schat een handvol per jaar.” Bunnik ziet de mogelijkheid om in te grijpen in embryo-DNA vooral als aanvulling op de bestaande techniek van embryoselectie, een ivf-behandeling waarbij vroege embryo’s onderzocht worden op een ernstige, erfelijk genetische aandoening en alleen die embryo’s in de baarmoeder worden geplaatst waarbij de aanleg niet is gevonden: “Voor de groep mensen die het met PGT niet lukt om aan een gezond embryo te geraken, zou CRISPR-Cas een optie kunnen zijn.”
Daarnaast ziet Bunnik een mogelijkheid voor een kleine groep mensen waarbij het herhalingsrisico op een erfelijke aandoening 1honderd procent is, waardoor deze groep geen kans heeft op gezonde embryo’s. “In dit geval zou het gaan om een zeer zeldzame situatie waarin twee mensen die allebei deze ernstige aandoening hebben, een kind met elkaar willen krijgen. Dat zijn misschien een paar koppels per jaar.”
Bunnik is er ‘in principe niet op tegen’, maar denkt dat het ingrijpen in embryo-DNA om erfelijke ziekten te voorkomen niet nodig is: “Enkel in een heel uitzonderlijk geval. Maar ik denk dat de technische risico’s nu te groot zijn, en we nog te weinig weten van de maatschappelijke impact ervan. Voor de meeste stellen die in Nederland te maken hebben met een erfelijke ziekte, is het mogelijk om met PGT een gezond embryo te selecteren met hun eigen genetische materiaal. We hebben hiermee voor bijna iedereen die een genetisch eigen kind wil krijgen al een optie, zonder dat je daarmee een erfelijk risico doorgeeft – wat je in het geval van CRISPR-Cas nog niet kunt garanderen.”
Eline Bunnik
Jeremy MeekHonderden mensen
Martina Cornel, hoogleraar Community Genetics & Public Health Genomics bij het Amsterdam UMC, schat het aantal mensen dat gebruik zou willen maken van CRISPR-Cas hoger in: “Misschien zijn PGT-cliënten wel geïnteresseerd in een andere benadering als ze weten dat het niet altijd lukt om een gezond kind te krijgen met PGT. Slechts ongeveer de helft krijgt een kindje, en de andere helft niet. Van alle PGT-cliënten gaat het misschien om een paar honderd mensen per jaar, maar dat weten we niet.” Cornels berekening klopt: veertig tot vijftig procent van de stellen die een PGT-traject aangaat, is binnen drie ivf-behandelingen zwanger. Gezien de prognose voor 2024 van achthonderd tot negenhonderd PGT-behandelingen, en het gemiddeld aantal van 2,3 behandelingen dat een paar heeft, kom je uit op ongeveer tweehonderd mensen per jaar.
Of ook al die mensen positief staan tegenover het ingrijpen in embryo-DNA is een tweede. Klinisch embryoloog in het Maastricht UMC+ en landelijk coördinator PGT Edith Coonen verwacht van niet: “Onder de mensen bij wie drie pogingen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid, zit ongetwijfeld een deel dat niet meer verder wil of kan met PGT en eventueel door zou willen met CRISPR-Cas.” Van alle PGT-behandelingen lukt volgens Coonen ook een deel niet, vanwege bijvoorbeeld het uitblijven van succesvolle innesteling van het embryo, of een lage respons op de hormoonbehandeling (waarbij geen of te weinig eicellen worden aangemaakt): “Dat los je niet op met het ingrijpen in embryo-DNA. Je kunt je in dat licht ook afvragen of we dan niet beter kunnen investeren in onderzoek naar de reden waarom mensen geen gezonde embryo’s aanmaken of niet zwanger worden.”
Levenslang monitoren
En dan is er natuurlijk nog de groep mensen die voortijdig afhaakt of nu niet aanklopt bij het Maastricht UMC+ voor een PGT-traject, omdat mensen opzien tegen het intensieve ivf-traject of een verdere medicalisering van de zwangerschap. Heel veel geïnteresseerden uit deze groep verwacht Coonen niet: “Het ingrijpen in embryonaal DNA is een nog veel ingewikkelder proces dan PGT en het is moeilijker om te voorzien welke risico’s dat met zich meebrengt. Ook na de bevalling van een gezond kind, zal dit kind medisch gemonitord moeten blijven.”
Bij de groep die mogelijk interesse heeft om in te grijpen in embryo-DNA, moet je volgens Cornel ook de mensen meetellen met een mitochondriële aanleg. Zij melden zich nu niet aan voor een PGT-traject, omdat er in hun geval sprake is van honderd procent (herhalings)risico.
Het zou hier om ‘enkele koppels’ gaan, volgens Cornel: “Zij staan zeer open voor deze nieuwe techniek. De enige mogelijkheid die ze nu hebben op een gezond embryo, is een zogenaamd drie-ouder-embryo (waarbij de kern uit een bevruchte eicel in een andere leeggemaakte eicel wordt geplaatst zodat een embryo ontstaat met genetisch materiaal van twee vrouwen en één man, red.), maar dat zijn tot nu toe nog maar twee succesvolle zwangerschappen geweest, in het buitenland.”
Coonen verwacht ook interesse onder de groep mensen met een mitochondriële aandoening: “Ik kan me voorstellen dat zij ja zeggen tegen CRISPR-Cas, omdat PGT voor hen geen oplossing is.”
Klein aantal geen argument
Ad Alblas, voorzitter van de belangenvereniging van mensen met de mitochondriële aandoening LOA/LHON (Leber’s Opticus Atrofie/Lebers Hereditaire Opticus Atrofie) kan dat beamen: “Binnen de vereniging kijkt iedereen reikhalzend uit naar deze techniek.” LOA/LHON is een zeer zeldzame erfelijke aandoening van de oogzenuw waarbij mensen op jonge leeftijd (meestal tussen de 15 en 25 jaar oud) slechtziend of blind worden. LOA wordt veroorzaakt door een mutatie in het mitochondriële DNA en wordt alleen via de vrouwelijke lijn doorgegeven: het herhalingsrisico is honderd procent. Mannen kunnen het niet doorgeven, maar worden vijf keer vaker dan vrouwen getroffen door symptomen. (Lees meer in dit artikel)
In Nederland hebben tussen de driehonderd en vierhonderd mensen de aandoening LOA/LHON (de belangenvereniging telt ongeveer zestig mensen). Zorgen over de mogelijke nadelige effecten op de samenleving van deze techniek, heeft Alblas nog niet gehoord: “Op die manier hebben wij het er binnen de vereniging niet over. Ik zie vooral dat iedereen die dit heeft, gewoon een normaal, gezond leven wil leiden, zonder beperkingen. Wij hopen dat deze aandoening uitgebannen gaat worden voor het nageslacht.”
Dat het aantal mensen met een herhalingsrisico van honderd procent maar een zeer kleine groep is, vindt Cornel geen argument om de techniek dan maar niet toe te passen: “We doen vaak alleen maar iets aan vaak voorkomende problemen, maar bij de genetica hebben we nogal wat mensen die te maken hebben met een zeldzame ziekte. Daar maken we juist wel werk van, omdat al die mensen bij elkaar er wel heel veel zijn.”
Ook dat klopt: er bestaan meer dan 7500 verschillende erfelijke ziekten waarvan een deel wordt veroorzaakt door een mutatie in één gen, een mono-genetische aandoening (aandoeningen die in aanmerking komen om te behandelen met CRISPR-Cas, omdat je met deze techniek maar één gen tegelijkertijd kunt aanpakken, red.). Ook Alblas vindt een klein aantal geen overtuigend argument: “Tel alle zeldzame ziekten bij elkaar op en het zijn er ontzettend veel. Naar schatting lijden in de Europese Unie 30 miljoen mensen aan een zeldzame erfelijke ziekte.”
