‘Eet minder zout. Je bloeddruk zal dalen en je zal een langer, gezonder leven leiden.’ We horen het al dertig jaar. Al die tijd verborg deze slagzin een van de hevigste controversen in de geneeskunde. Slechts één ding staat vast: niemand heeft ooit eenduidig een verband tussen keukenzout en hoge bloeddruk kunnen aantonen.
Jarenlang hebben gezondheidsvoorlichters het publiek voorgehouden dat te veel keukenzout ongezond is. De laatste jaren begint deze universele waarheid echter barstjes te vertonen. Plots verschijnen er artikelen in de algemene pers die beweren dat zout misschien toch niet zo slecht is. Tegelijk blijken de adviezen van sommige gezondheidsorganisaties subtiel gewijzigd te zijn.
“Wij raden nog steeds iedereen, en mensen met een hoge bloeddruk in het bijzonder, aan geen zout aan de maaltijden toe te voegen”, zegt een woordvoerster van de Belgische Cardiologische Liga, “maar we plaatsen die raad nu tussen haakjes.” Iets gelijkaardigs horen we bij het Nederlandse Voedingscentrum: “Sinds deze zomer leggen we wat minder nadruk op zoutbeperking. Het accent is nu verschoven naar een gezonde leefstijl in het algemeen.” Ook de Nederlandse Gezondheidsraad werkt aan een herziening van de aanbevelingen voor zoutgebruik.
Andere organisaties, waaronder de Wereldgezondheidsorgansatie en het Belgisch Hypertensiecomité, houden zich aan de aanbeveling ‘dagelijks niet meer dan zes gram’ voor patiënten met een hoge bloeddruk, dat wil zeggen een bloeddruk hoger dan 140 over 90 millimeter kwik. Veel artsen en organisaties raden iedereen zoutbeperking aan, hoge bloeddruk of niet. Epidemiologen van de Wageningse Landbouwuniversiteit schatten in 1998 het dagelijkse zoutgebruik van de gemiddelde Nederlander op negen gram. Volgens de Belgische Cardiologische Liga ligt het dagelijkse zoutgebruik van de Belg tussen de acht en de vijftien gram. De aanbevolen reductie tot zes gram is in beide gevallen dus niet mis. Het voornaamste doel is de bloeddruk te verlagen. Die zou bij meer dan twintig procent van de Belgen tussen 25 en 70 jaar en acht procent van de Nederlanders te hoog zijn, maar het Nederlandse huisartsengenootschap stelde de grens tot voor kort hoger dan 140 over 90. Mannen hebben over het algemeen vaker een hoge bloeddruk dan vrouwen. Bloeddrukverlaging dient om het aantal mensen dat sterft aan hart- en vaatziekten – ongeveer een derde van alle Belgen en Nederlanders – te beperken.
Hevige strijd
De bescheiden wijzigingen in de adviezen van organisaties als de Belgische Cardiologische Liga en het Nederlandse Voedingscentrum zijn de echo van veel sterkere geluiden in vakbladen. Al jaar en dag woedt daar een hevige strijd tussen voor- en tegenstanders van zoutbeperking. Tot verstokte voorstanders behoren eminente figuren zoals Claude Lenfant, het hoofd van het Amerikaanse National Heart, Lung and Blood Institute. Diegenen die zoutbeperking in vraag stellen, zijn echter ook niet van de minsten. Onder hen de voormalige voorzitter van de Amerikaanse Society of Hypertension, Michael Alderman. Ook de voorzitter van de Europese Hypertensie Vereniging, Guiseppe Mancia, vindt dat je het voordeel van zoutarme diëten niet te sterk moet benadrukken. “Patiënten aan wie een zoutarm dieet wordt opgelegd, moet je van nabij volgen om na te gaan of de maatregel succes heeft”, zo verklaarde hij tegen Natuur & Techniek.
Publieke gezondheid
Zonder zelfs maar op de inhoud van de discussie in te gaan, dringt één vraag zich onvermijdelijk op. Waarom is alleen het verhaal van de voorstanders doorgedrongen tot de publieke opinie? Wie laat ons worstelen met een moeilijk te volgen zoutbeperking zonder ons te vertellen dat er wetenschappers zijn die de hele zoutbeperking onzin vinden? Iemand die daarover een uitgesproken mening heeft, is de Amerikaanse journalist Gary Taubes. Na interviews met meer dan tachtig medici en gezondheidsambtenaren publiceerde hij in 1998 een bijtend artikel in het vakblad Science. Taubes beschrijft daarin hoe veel wetenschappers systematisch alle studies negeren die tegen de gewenste (dat wil zeggen de publiekelijk verkondigde) resultaten ingaan. Ze doen alsof de controverse onbestaand is, of beweren dat ze uitsluitend te wijten is aan de invloed van de zoutlobby. Taubes stelt dat de zoutcontroverse toont hoe scepticisme, een voorwaarde voor goede wetenschap, botst met de uit het gezondheidsbeleid voortkomende noodzaak om te handelen.
De Amerikaanse journalist kreeg te horen dat publicaties van de controverse niets anders doen dan de publieke gezondheid ondermijnen. In het blad Elsevier merkte wetenschapsjournalist Simon Rozendaal in dit verband op dat “deskundigen menen dat mensen die niet naast hen op de schoolbanken gezeten hebben, het IQ van een zak aardappelen hebben.” Veel medici, gezondheidsambtenaren en communicatiedeskundigen denken dat het gewone volk een simpele, rechtlijnige boodschap moet krijgen. Het probleem is volgens Rozendaal dat veel wetenschappelijke vraagstukken zich moeilijk laten indikken tot oneliners.
Intermezzo
Het CV van zoutstudies
Zoutarm dieet verlaagt bloeddruk
Al in 1972 beweert de Amerikaanse arts Lewis Dahl dat een zoutarm dieet een te hoge bloeddruk verlaagt. Hij toont de link aan bij zoutgevoelige ratten. Omgerekend blijken die echter pas een hoge bloeddruk te krijgen bij een hoeveelheid zout equivalent aan een halve kilogram per dag voor een volwassen mens.
h2. Primitief versus geïndustrialiseerd
Daarop volgt een groots opgezette studie. Het eerste deel ervan, de inter-populatiestudie, vergelijkt het zoutgebruik van primitieve volkeren met weinig of geen hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten met dat van geïndustrialiseerde samenlevingen. Er blijkt een link te zijn. Het tweede deel van de studie, de intra-populatiestudie, vergelijkt zoutconsumptie en bloeddruk van individuen binnen één bevolkingsgroep. Ze vindt geen link.
h2. Schoolkinderen in Chicago
Een intra-populatiestudie bij schoolkinderen in Chicago vindt in 1979 een duidelijke relatie, maar faalt tweemaal in haar poging om de resultaten te reproduceren.
h2. Schotse intra-populatiestudie
In 1988 verschijnt een grootschalige Schotse intra-populatiestudie waaruit blijkt dat keukenzout geen effect heeft op de bloeddruk.
Intersalt faalt. In Intersalt werd de gemiddelde diastolische bloeddruk (mm kwik) uitgezet tegen de gemiddelde zoutexcretie (mmol/ 24 u) als maat voor de zoutconsumptie. Rode lijn Relatie tussen bloeddruk en zoutexcretie voor de 48 geïndustrialiseerde Intersalt-populaties zonder extreem lage zoutconsumptie.
Intersalt
Ook in 1988 verschijnt een van de bekendste studies ooit over dit onderwerp: ‘Intersalt’. Intersalt is opgezet als 52 kleine intra-populatiestudies binnen een grote inter-populatiestudie en wil zo de tegenstelling tussen beide typen van studie opheffen. Ze slaagt er niet in om een verband tussen zoutconsumptie en bloeddruk aan te tonen. Als ze de 52 aparte bevolkingsgroepen echter als één geheel beschouwt, vindt ze wel dat een zoutreductie van tien tot vier gram per dag de bloeddruk met 2,2 ± 0,1 millimeter kwik doet dalen. Hoewel nooit vermeld als een te testen hypothese, vindt Intersalt ook een verband tussen zoutconsumptie en de bloeddrukstijging die samengaat met ouder worden.
Intersalt toont een verband. Een andere manier van kijken naar dezelfde cijfers: de stijging van de diastolische bloeddruk met de leeftijd (mm kwik/jaar) uitgezet tegen de gemiddelde zoutexcretie (mmol/24 h) als maat voor de zoutconsumptie. Blauwe lijn Relatie voor alle 52 Intersaltpopulaties. Rode lijn Relatie voor de 48 geïndustrialiseerde Intersalt-populaties zonder extreem lage zoutconsumptie. De zoutexcretie is bij deze andere manier van kijken naar de cijfers recht evenredig met de bloeddrukdaling die samengaat met ouder worden.
Intersalt revisited
In 1996 verschijnt ‘Intersalt revisited’. Controversiële statistische correcties van de oorspronkelijke Intersalt-resultaten veranderen het zwakke effect van zoutreductie uit 1988 in een sterk effect: beperking van de zoutconsumptie tot zes gram per dag laat de bloeddruk met 4,3 ± 1,8 millimeter kwik dalen.
h2. Meta-analysen
Tussen 1991 en 1998 volgt een grote reeks meta-analysen, die bestaande studies samenvoegen met de bedoeling tot een betrouwbaarder resultaat te komen. De meningen over de resultaten en de betekenis ervan lopen fel uiteen.
h2. DASH-dieet
In 1997 verschijnt de DASH-studie (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Ze gaat eigenlijk niet over zout, maar test het effect van een dieet rijk aan fruit, groenten en magere melkproducten. Het dieet blijkt de bloeddruk sterk te verlagen. Nochtans verandert het DASH-dieet niets aan het zoutgehalte.
Voors en tegens
Het aantal wetenschappelijke publicaties over zoutreductie is immens. “Zo immens”, zegt Taubes, “dat voorstanders gemakkelijk aan een omvangrijke literatuurstudie komen die hun gelijk aantoont, tenminste voor iemand die de andere, al even omvangrijke literatuur niet kent”. Tegelijk is de interpretatie van veel studies controversieel. Voor- en tegenstanders gebruiken vaak dezelfde studies om hun gelijk te bewijzen. De een vindt dat het nut van zoutreductie ermee afdoende bewezen is, de ander niet.
Tegenstanders houden vol dat er te weinig gegevens zijn om een algemene aanbeveling te rechtvaardigen. Een Australische professor en voorstander die in 1999 deelnam aan een debat in The Medical Journal of Australia gaf toe dat het misschien onmogelijk is om de voordelen van zoutreductie wetenschappelijk hard te maken, maar vindt een absoluut bewijs niet nodig. Hij vergelijkt de campagne tegen zout met die tegen roken. “Ook daar bestond geen gerandomiseerde, dubbelblinde studie die het verband met hartziekten bewees. Desalniettemin zijn de gevolgen van de antirookcampagne spectaculair. Ziekte en dood verminderen. Het ging duidelijk om een juiste beslissing.”
Critici werpen op dat het ook duidelijk moet zijn dat zoutreductie geen schadelijke gevolgen heeft. Ze vrezen voor nevenwerkingen, waaronder een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed, slapeloosheid en vermoeidheid en een verminderde gevoeligheid voor insuline. Tijdens de zwangerschap zou zoutreductie helemaal ongewenst zijn. Recente studies wijzen op een – natuurlijk alweer omstreden – verband tussen zoutarme diëten en verhoogde algemene mortaliteit.
Het hele verhaal
Herstelde bloeddruk.Netto-effect van verminderde zoutinname staat ter discussie. (1) In eerste instantie zal de bloeddruk dalen. (2) Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem zal vervolgens proberen de oorspronkelijke situatie te herstellen door de bloeddruk te laten stijgen en de zoutretentie te verhogen (door de nieren minder zout te laten uitscheiden).
Een van de andere debaters in The medical Journal of Australia argumenteert dat er een sluitende verklaring bestaat waarom zoutbeperking geen effect op de bloeddruk heeft. Het klassieke verhaal luidt als volgt: keukenzout of natriumchloride is de voornaamste bron van het positieve natriumion. Natriumconsumptie zorgt ervoor dat het lichaam water vasthoudt. Dat leidt op twee manieren tot bloeddrukverhoging. Eén, het circulerend bloedvolume neemt toe, en twee, de vaatwand neemt water op en zwelt, waardoor de inwendige diameter van de bloedvaten verkleint.
De debater stelt dat het klassieke verhaal slechts een deel van de waarheid is. Een verminderde zoutopname zou ook de hoeveelheid renine in het lichaam verhogen. Renine is een enzym dat zorgt voor de productie van het vaatvernauwend hormoon angiotensine II, dus voor de verhoging van de bloeddruk. Angiotensine II zorgt op zijn beurt ook voor de productie van aldosteron, een hormoon dat de nieren meer zout en water laat vasthouden. Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem zou dus het evenwicht van het lichaam herstellen en het effect van de zoutreductie uitvlakken. Dat dit systeem opweegt tegen het directe effect van zoutbeperking is echter omstreden.
Balans
Nog een andere kritische denkpiste is dat het niet zozeer gaat om de absolute inname van natrium, maar om de balans tussen natrium en andere positieve ionen zoals kalium en eventueel ook calcium en magnesium. Om je bloeddruk op een aanvaardbaar peil te houden, zou je dan vooral een goede balans van deze ionen moeten binnenkrijgen. Het is algemeen aanvaard dat deze ionen zeker minder bloeddrukverhogend werken dan natrium. Volgens sommigen heeft kalium zelfs een verlagend effect op de bloeddruk. In sommige zoutvarianten zoals dieetzout en mineraalzout is natriumchloride geheel of gedeeltelijk vervangen door kaliumchloride, magnesiumsulfaat of ammoniumchloride.
Een effect? En wat dan nog?
Zelfs als je ervan uitgaat dat er een effect op bloeddruk zou zijn, dan nog zijn de bezwaren van de critici niet uitgeput. Eén ervan is dat het langetermijneffect van een natriumarm dieet wel eens laag zou kunnen zijn. Daarenboven is het effect dat bepaalde studies zogezegd aantonen miniem. Het tegenargument voor dat laatste is natuurlijk dat zelfs een beperkt effect nog grote gevolgen voor de volksgezondheid heeft. De Engelse epidemioloog Richard Peto formuleert het zo: “Als door minder zout te eten, de wereldbevolking haar gemiddelde bloeddruk met een enkele millimeter kwik verminderde, zou dat jaarlijks honderdduizenden doden voorkomen.”
Het welles-nietesspelletje gaat echter door. Het is immers tamelijk algemeen aanvaard dat je het publiek slechts een beperkte hoeveelheid gezondheidsvoorzorgen kan verkopen. Hameren op zoutbeperking kan wel eens ten koste gaan van andere aanbevelingen die meer voordelen hebben, zoals vermageren of gezonde voeding in het algemeen. “Je moet je gevechten kiezen. Is dit een gevecht dat de moeite loont om aan te gaan?” zegt een Amerikaanse epidemioloog. Daar komt nog bij dat zoutbeperking moeilijk vol te houden is, onder meer omdat het overgrote deel van ons dagelijks zout uit bereide voedingswaren komt, zoals soep uit blik of zakjes, kaas, chips en kant-en-klaargerechten.
Dan is er nog de kwestie van de individuele verschillen. Een aantal wetenschappelijke publicaties stelt dat er zoiets bestaat als zoutgevoeligheid voor bloeddruk. Bij sommige mensen is het verband tussen hoog zoutgebruik en hoge bloeddruk duidelijk, anderen zijn minder of zelfs ongevoelig voor zout. Concreet zou ongeveer de helft van de mensen met een hoge bloeddruk en ongeveer een kwart van de mensen met een normale bloeddruk zoutgevoelig zijn. Zoutgevoeligheid zou extra voorkomen bij sub-populaties waarvan bekend is dat hoge bloeddruk of hypertensie er vaker voorkomt, zoals zwarten, ouderen en eerstegraadsverwanten van hypertensielijders.
Prediken voor de bekeerden
Het is inmiddels duidelijk dat de discussie over zout en hypertensie op zijn minst levendig te noemen is. Nieuw is dat de wetenschappelijke controverse langzaam maar zeker begint door te sijpelen naar het grote publiek. Dat betekent echter niet dat het einde van zoutbeperkende diëten in zicht is. Gary Taubes in een gesprek met Natuur & Techniek: “Ik weet dat het National Institute of Health mede als reactie op mijn artikel een conferentie over zout heeft gehouden. Hoewel die opener en kritischer was dan de conferenties uit het verleden, lijkt het dat de status-quo zal voortduren, omdat ze geloven dat die altijd beter is dan veranderingen doorvoeren.”
Science publiceerde een aantal reacties op Taubes’ artikel. Daaruit bleek dat sommige wetenschappers – waaronder zij die voorheen niet geloofden dat zout schadelijk is – het geweldig vonden, maar ook dat de ‘anti-zout-types’ vonden dat het onvergeeflijk vooringenomen was. “Het voelde als prediken voor de bekeerden”, aldus Taubes.Wanneer zal een definitief antwoord de reeks van studies over zoutbeperking afsluiten? De Vlaamse voorzitter van het Belgisch Hypertensiecomité prof Daniel Duprez ziet maar één mogelijkheid: een studie die duizenden mensen op standaarddiëten plaatst en over een periode van vijf jaar het vóórkomen van hoge bloeddruk en hartinfarcten volgt. Omwille van financieringsmoeilijkheden verwacht Duprez echter niet dat een dergelijke studie ooit nog zal plaatsvinden.