Je leest:

Van ontstekingsremmers tot bloedplasma

Van ontstekingsremmers tot bloedplasma

Behandeling van COVID-19 in de tweede golf

Auteurs: en | 14 oktober 2020

Nu de tweede golf ons land raakt en de ziekenhuizen snel vollopen met COVID-19 patiënten is het de vraag wat we geleerd hebben van de eerste golf. Kunnen we nu anders behandelen en is er al een coronamedicijn? NEMO Kennislink sprak met verschillende zorgverleners.

Dit artikel is onderdeel van een tweeluik over zorg en behandeling tijdens de tweede golf. Artikel 1 gaat over het toenemend aantal besmettingen en de ervaringen van zorgverleners tijdens de eerste golf.

De eerste golf overspoelde de ziekenhuizen. Artsen wisten amper met welke ziekte ze te maken hadden, laat staan hoe ze deze moesten behandelen. De afgelopen maanden is er veel onderzoek gedaan naar COVID-19 waardoor artsen patiënten nu eerder en beter kunnen behandelen. Bijvoorbeeld met de ontstekingsremmer dexamethason en de virusremmer remdesivir; twee middelen die inmiddels ook zijn opgenomen in het advies ‘Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19’. Mark de Boer, internist-infectioloog aan het Leids Universitair Medisch Centrum legt uit wat deze middelen doen.

“Dexamethason geeft een overlevingsvoordeel bij patiënten die bij aankomst in het ziekenhuis een extra zuurstofbehoefte hebben”, zegt hij. Hoe werkt dat dan? In eerste instantie geeft de virusinfectie zelf de meeste klachten, maar na ongeveer een week slaat dat om en kan er een enorme ontstekingsreactie in de longen ontstaan. Die ontstekingsreactie is eigenlijk veel schadelijker dan het virus en wordt veroorzaakt door het afweersysteem van de patiënt. Dexamethason remt het afweersysteem en daardoor de ontstekingsreactie in de longen. De Boer: “In verschillende studies is inmiddels aangetoond dat het tijdig, maar niet te vroeg, inzetten van dexamethason mensenlevens kan redden.”

Dexamethason geeft een overlevingsvoordeel bij sommige coronapatiënten en wordt inmiddels ingezet bij patiënten die bij aankomst in het ziekenhuis extra zuurstof nodig hebben.

Voordeel van de twijfel

Voor het gebruik van virusremmer remdesivir is het bewijs een stuk dunner. Deze virusremmer werd oorspronkelijk ontwikkeld voor hepatitis C en later gebruikt voor de behandeling van ebola. Het werd door de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA als eerste medicijn goedgekeurd voor de behandeling van corona in geval van nood. “Er zijn een aantal studies gedaan naar remdesivir, maar die verschillen onderling erg van elkaar waardoor ze eigenlijk niet te vergelijken zijn”, vertelt De Boer. “Soms werd een matig positief effect gezien, maar de vraag is of het middel krachtig genoeg is om echt iets voor patiënten te kunnen doen.”

Nadeel is namelijk dat het middel het beste werkt als de vermeerdering van het virus haar piek bereikt en dat is op het moment dat iemand de eerste symptomen krijgt. Remdesivir blokkeert de opbouw van viraal RNA en zorgt er zo voor dat het virus zich niet goed kan vermenigvuldigen. Zodra het afweersysteem van de patiënt de regie overneemt, heeft het waarschijnlijk steeds minder zin om nog een virusremmer in te zetten.

Het is voorlopig de enige virusremmer voor de behandeling van COVID-19 die er is en het heeft nauwelijks bijwerkingen. De Boer: “Daarom krijgt remdesivir nu het voordeel van de twijfel. De virusremmer wordt af en toe ingezet bij patiënten die in een vroeg stadium in het ziekenhuis terecht komen, maar niet op de intensive care liggen.” Het lijkt erop dat het middel alleen de ligduur verkort, en niet de overlevingskans verbetert.

Virusremmers zijn moeilijk om te ontwikkelen. Ze moeten voorkomen dat het virus kan vermeerderen. Daarbij moeten ze wel het virus doden, maar niet de menselijke cellen waarin het virus vermeerdert. Bovendien passen virussen zich snel aan. Omdat ze zo snel kunnen vermeerderen, hebben ze ook veel mogelijkheden om te muteren. En dan bestaat de kans dat een virusremmer niet meer werkt.

Bloedproppen

Naast dexamethason zijn er ook medicijnen die specifiek bepaalde delen van het afweersysteem remmen die ontstekingen veroorzaken. Een voorbeeld is tocilizumab, dat het afweereiwit interleukine-6 remt en dat normaalgesproken aan mensen met reuma wordt gegeven. Het middel werd in maart veel in Italië gegeven en die patiënten leken minder ziek te worden, maar het wetenschappelijke bewijs is nog niet overtuigend, legt hoogleraar Experimentele Intensive Care-geneeskunde Peter Pickkers van het Radboudumc uit. Ook het reumamiddel anakinra, dat interleukine-1 remt, lijkt ontstekingsverlagend te werken, maar het is de vraag of de overlevingskans erdoor toeneemt. “Er loopt nu een grote internationale studie waar wij ook aan meedoen, om dat uit te zoeken.”

Inmiddels is ook duidelijk dat veel COVID-19 patiënten die op de ic belanden een longembolie krijgen die wordt veroorzaakt door een bloedprop in een van de longbloedvaten. Pickkers: “Uit observationele studies weten we nu dat dit ongeveer een op de drie ic-patiënten overkomt.” Daarom krijgen patiënten nu preventief een verhoogde dosis antistollingsmedicatie. “Tegelijkertijd moeten we oppassen dat die medicatie geen bloedingen veroorzaakt, dus het blijft zoeken naar de ideale dosis.”

Uitgelicht door de redactie

Geesteswetenschappen
‘We moeten ervoor waken dat we coronamoe worden’

Informatica
‘Laat zien wat er binnen de coronaregels nog wel mag’

Geneeskunde
Van ontstekingsremmers tot bloedplasma

Ingetrapte deur

Naast verstopte bloedvaten gebeurt er nog iets opmerkelijks in het lichaam van COVID-19-patiënten, ontdekten Nijmeegse artsen en onderzoekers begin dit jaar. Internist-infectioloog Frank van de Veerdonk van het Radboudumc zag dat de longen van patiënten vollopen met vocht. De ACE2-receptor, de deur waardoor het virus de cel binnenkomt, is de oorzaak. “Het virus neemt die receptor mee de cel in”, zegt Van de Veerdonk. Alsof het virus de deur intrapt in plaats van hem voorzichtig opendoet. “Hierdoor verdwijnen de receptoren en kunnen ze hun normale functie niet uitoefenen.” En die is belangrijk: ACE2-receptoren vangen een vorm van het lichaamseigen stofje bradykinine weg dat ervoor zorgt dat bloedvaten gaan lekken. Doordat de ACE2-receptoren uit hun verband zijn gerukt, krijgen de kinines vrij spel. Ze worden niet langer beteugeld en binden aan bradykininereceptoren. Met als gevolg: vocht in de longen.

Gelukkig hebben Van de Veerdonk en collega’s ook al een oplossing voor ogen. Het middel icatibant, dat normaal gesproken gebruikt wordt bij de zeldzame aandoening erfelijk angio-oedeem. Deze patiënten krijgen soms plotseling ernstige onderhuidse vochtophopingen doordat hun bloedvaten lokaal gaan lekken. Icatibant remt de bradykininereceptor. De eerste resultaten zijn gunstig, maar er is één nadeel: het middel werkt maar kort.

Daarom onderzoeken de wetenschappers nu in een internationale studie of het medicijn lanadelumab uitkomst kan bieden. Dit middel, dat ook aan mensen met angio-oedeem wordt gegeven, remt het voorlopermolecuul plasmakallikreïne, waardoor de kinines niet gevormd worden. Bovendien blijft het in vergelijking met icatibant veel langer actief, waardoor je het waarschijnlijk maar een of tweemaal hoeft toe te dienen. Van de Van de Veerdonk: “Het remt de activatie van het hele systeem dat de lekkage van de bloedvaten veroorzaakt.” Eind dit jaar hopen de onderzoekers meer duidelijkheid te hebben.

Verkeerde afslag

En dan is er nog het onderzoek naar bloedplasma van mensen die al COVID-19 hebben gehad. In dat plasma zitten namelijk antistoffen die deze patiënten hebben aangemaakt toen ze ziek waren. De afgelopen maanden verzamelde bloedbank Sanquin achtduizend kilo bloedplasma. Begin deze week startte de COV-Early-studie van onder andere Sanquin en het Erasmus MC die onderzoekt of de behandeling met plasma de genezing van COVID-19 kan versnellen of een opname in het ziekenhuis kan voorkomen.

Gemiddeld worden mensen tien tot veertien dagen na het ontstaan van hun symptomen opgenomen op de ic. “Dat is echt een kantelpunt”, zegt Pickkers. “Mensen knappen dan op, of nemen de verkeerde afslag en belanden in het ziekenhuis.” Veertien dagen na de besmetting maken mensen veel antistoffen aan tegen het virus. Pickkers verwacht dan ook niet dat een extra dosis antistoffen patiënten in het ziekenhuis gaat helpen. “Het kan best zijn dat het nuttig is voor mensen die door een chronische ziekte of medicijngebruik een minder goed werkend immuunsysteem hebben. Je zou het hen kunnen geven op het moment dat ze net besmet zijn, om zo een ziekenhuisopname te voorkomen.” Alleen wordt het moeilijk om die groep te selecteren, verwacht hij. Je weet namelijk nooit of iemand zelf zou genezen of niet. En dat maakt de preventieve behandeling kostbaar.

Bovendien is het verzamelen van plasma tijdrovend en heb je er veel donoren voor nodig die bereid zijn bloed af te staan. Als alternatief zouden antistoffen uit het lab van pas kunnen komen. Die zijn makkelijker te produceren als er meer van nodig is. Half maart kondigden het Erasmus MC en de Universiteit Utrecht al aan zo’n antilichaam in handen te hebben. Alleen moet dat nog wel door alle onderzoeksfasen heen en is het nog lang niet klaar om aan patiënten te geven. Ook het Amsterdam UMC zegt twee antistoffen op het spoor te zijn.

Wondermiddel

Hoe fijn het ook is om goede behandelopties te hebben, uiteindelijk hoopt iedereen op een vaccin. Voorkomen is immers beter dan genezen. Wereldwijd zijn veel bedrijven en onderzoeksinstellingen bezig met een vaccin tegen het coronavirus. Maar als zo’n vaccin er eenmaal is, zijn niet alle problemen gelijk opgelost. Het duurt wel even voordat er voldoende mensen gevaccineerd zijn om de opmars van het virus terug te dringen. Bovendien bestaat de kans dat een vaccin niet bij iedereen even goed werkt. Het kan zijn dat ouderen bijvoorbeeld minder baat hebben bij een vaccin.

Het blijft daarom spannend hoe het aantal besmettingen, ziekenhuisopnames en intensivecare-opnames zich de komende weken zullen ontwikkelen. We zijn zo goed mogelijk voorbereid op de tweede golf, maar de huidige behandelingen kunnen ook geen wonderen verrichten. En misschien vinden we wel nooit een wondermiddel. Dat hebben we tenslotte ook niet voor verkoudheid of andere luchtweginfecties.

Dit artikel is een publicatie van NEMO Kennislink.
© NEMO Kennislink, sommige rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 14 oktober 2020

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.