Je leest:

‘Diepe hersenstimulatie is het pioniersstadium voorbij’

‘Diepe hersenstimulatie is het pioniersstadium voorbij’

Hersenziektes behandelen met stroom via geïmplanteerde elektroden: het is een tot de verbeelding sprekende behandeling. Kersverse hoogleraar functionele neurochirurgie Rick Schuurman wil diepe hersenstimulatie naar een hoger niveau tillen. “We stimuleren het brein niet, maar remmen het juist af.”

4735022086 bcbb818b41 b
Een symptoom als beven ontstaat doordat de balans in hersenactiviteit zoek is.

Sommige hersenziektes zijn niet te genezen. Patiënten kunnen daarentegen wél beter gaan functioneren, door pillen, maar ook door operaties. Bijvoorbeeld door de plaatsing van elektrodes in de hersenen om vervelende symptomen te onderdrukken. Die behandeling heet diepe hersenstimulatie (deep brain stimulation in het Engels, oftewel DBS).

Sinds het begin van de jaren negentig zetten neurochirurgen de behandeling in bij mensen met beweegstoornissen als de ziekte van Parkinson, dystonie (verwrongen houding door onwillekeurige spierspanningen) en tremor (beven). De techniek maakte rond 2008 een sprongetje naar de psychiatrie. Sindsdien is DBS ook een behandeling voor mensen met obsessieve compulsieve stoornis (OCS).

Alle bovengenoemde aandoeningen hebben hetzelfde kenmerk: er is ontregelde activiteit in de hersenen. Normaal gesproken is er een evenwicht in de mate waarin hersennetwerken elkaar remmen en stimuleren. Soms raakt die balans zoek, waardoor stimulatie de overhand kan krijgen. In dat geval geeft het brein als het ware plankgas. Is er juist te veel remmende activiteit, dan houdt het brein de voet op de rem. Bij de ziekte van Parkinson wordt er bijvoorbeeld te hard geremd, waardoor mensen stijf zijn en beven.

“Met diepe hersenstimulatie kan je dat teveel aan afremmende activiteit gladstrijken”, vertelt Rick Schuurman van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Sinds kort is hij er hoogleraar functionele neurochirurgie. Op 20 januari hield hij zijn oratie aan de Universiteit van Amsterdam. De neurochirurg rekent meteen af met de hype rond DBS. “Met de techniek kunnen we geen verbeterde versie van de mens maken. We kunnen een balans die scheef staat een beetje rechttrekken, maar een goede balans kan je niet verbeteren. Iemand een beter geheugen geven kan dus niet.”

Is dat het idee dat mensen hebben bij diepe hersenstimulatie? “Er bestaan wat misverstanden. Het is bijvoorbeeld niet zo dat je met DBS inlogt in de hersenen en aansluit op de normale hersenactiviteit. Op plekken waarvan we weten dat er te veel remmende of stimulerende activiteit is kunnen we die activiteit onderdrukken. Wat dat betreft is de naam hersenstimulatie wat misleidend. Stroom onderdrukt juist de hersenactiviteit.”

Een pacemaker voor het brein

Bij de operatie brengen neurochirurgen een elektrode in op de plek waar de verstoring in hersenactiviteit zit, meestal in beide hersenhelften. De elektroden gaan via boorgaten in de schedel naar binnen. Met behulp van MRI-scans en een richtapparaat komen ze op de juiste plek in het brein terecht. De elektroden worden onder de huid bij het achterhoofd aangesloten op een verlengsnoertje, dat door de hals naar beneden loopt. Het snoertje wordt weer aangesloten op een in de borstkas geïmplanteerde stimulator, een soort pacemaker. De neurochirurg gaat met een afstandsbediening op zoek naar de optimale instellingen, door bijvoorbeeld de frequentie van de stroompulsen aan te passen. De batterij van het kastje gaat vijf jaar mee.

Wie behandelt u met diepe hersenstimulatie? “Veruit de meeste operaties gebeuren bij Parkinsonpatiënten, maar we doen het ook bij mensen met tremor, dystonie en OCS. En altijd pas als medicatie niet meer helpt. Voor Gilles de la Tourette en epilepsie bevindt de behandeling zich nu in de experimentele fase. Er is in de hele geneeskunde geen behandeling die zo snel werkt. Het is alsof je beven met een knop stil kan zetten. Zo bezien is de behandeling een wonder. Bij tachtig procent van de patiënten kunnen we beven helemaal wegnemen. Tegelijkertijd is het nog geen echt wondermiddel, want diepe hersenstimulatie werkt niet bij iedereen. En het werkt ook nog niet optimaal.”

Wat kan er beter? “Als je zieke hersendelen stroom geeft, zie je snel de bedoelde effecten. Maar andere hersengebieden pikken die stroom ook op. Dat geeft bijwerkingen, in het geval van Parkinson bijvoorbeeld moeilijker spreken of een strak gevoel door spieraanspanning in arm of been. Het is altijd zoeken naar de balans tussen verlichting van symptomen zonder dat er bijwerkingen zijn. Die balans kan verschuiven; dan zien we dat het effect van de behandeling minder wordt. Waar dat door komt weten we niet precies. Misschien dat het brein aan de stroom gewend raakt. Het kan ook zijn dat de ziekte ernstiger wordt; Parkinson is een progressieve aandoening. Méér stroom is een optie, maar dan komen er ook meer bijwerkingen om de hoek kijken.”

Deep brain stimulation electrode placement reconstruction
Bij Parkinson worden elektroden geplaatst in een hersenkern genaamd nucleus subthalamicus (oranje).

Is de behandeling algemeen geaccepteerd in de medische wereld? “Er zijn medici die het nog steeds experimenteel vinden. Vanuit de neurologie is er echter veel bewijs verzameld voor de effectiviteit van DBS in goed opgezette klinische studies; je kan het dus eigenlijk niet experimenteel meer noemen. Desondanks is er een grote groep mensen, waaronder ook wel neurologen, die tegen operaties zijn. Ze schrijven zonder problemen een lading pillen voor, maar vinden opereren riskant. Maar we hebben inmiddels zoveel data; theorievorming en precisie zijn verbeterd. We staan op een kantelpunt. Ik denk dat we het pioniersstadium voorbij zijn.”

U zou vaker willen opereren? “Ja, naarmate we beter worden in de behandeling moeten we meer opereren. In Nederland zijn er tot nu toe ongeveer duizend mensen behandeld met DBS. En er zijn alleen al dertigduizend mensen met Parkinson. DBS wordt gereserveerd voor mensen die ernstige last hebben van hun ziekte, maar dat begint te veranderen. We wachten niet meer met ingrijpen tot een Parkinsonpatiënt zijn baan is kwijtgeraakt of geen sociaal leven meer heeft. Hoe dan ook is niet iedereen een geschikte kandidaat voor de operatie. Mensen die nog te goed functioneren vallen af, evenals mensen die er te slecht aan toe zijn en al licht dementeren.”

Hoe ziet de toekomst voor diepe hersenstimulatie eruit? “Mijn onderzoek aan het AMC richt zich op meer klinische toepassingen en technische verbeteringen van de behandeling. We hebben bijvoorbeeld zojuist onderzoek afgerond naar mensen met ernstige, chronische depressie. Van de 25 mensen gaf DBS bij 40 procent een goed effect; hun depressie werd minder. Dat lijkt misschien niet indrukwekkend, maar dit was een totaal uitbehandelde groep. Voor hen werkt diepe hersenstimulatie beter dan welke pil of therapie dan ook. Verder gaan we kijken of mensen met chronische pijn en anorexia nervosa er baat bij hebben.”

Hoe kan de techniek nog verder verbeterd worden? “Dat vind ik de belangrijkste onderzoekslijn. Niet iedere patiënt reageert op de stroom. Concluderen we dan dat het voor die persoon gewoon niet werkt? Of moeten de elektroden nog preciezer geplaatst worden? Of misschien werkt de behandeling wel met een ander type elektrode. We zijn nu bezig een elektrode te testen die stroom kan sturen. Gewone elektroden zijn een soort metalen cilinders die hun stroom alle kanten op uitzenden. De nieuwe elektroden bestaan uit segmenten die hun stroom in één richting focussen, bijvoorbeeld naar buiten of het midden. Hopelijk levert dat minder bijwerkingen op. Zo zitten we overal aan de knoppen om beter te behandelen.”

Dit artikel is een publicatie van NEMO Kennislink.
© NEMO Kennislink, sommige rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde Kennislink op 10 februari 2017

Discussier mee

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

LEES EN DRAAG BIJ AAN DE DISCUSSIE