Medicijnen die niet worden gebruikt, eindigen in de verbrandingsoven of worden door de wc gespoeld, wat allebei een flinke milieu-impact heeft. Zuiniger geneesmiddelen voorschrijven is de oplossing, zo laat een apotheker in het Noord-Brabantse Asten al jarenlang zien. Brede invoering van zijn aanpak blijft echter uit.
In Asten, een Oost-Brabants dorp met 17 duizend inwoners, zitten elf keer per jaar de twee apothekers en alle huisartsen om de tafel. Tijdens dit zogeheten FarmacoTherapeutisch Overleg, dat een uur of vier duurt, staat meestal één ziektebeeld centraal. Zijn daarvoor bijvoorbeeld onlangs nieuwe geneesmiddelen op de markt gekomen, dan bespreken ze wetenschappelijke literatuur over de werking van de medicijnen, en hoe die het beste kunnen worden voorgeschreven. Daarmee updaten huisartsen en apothekers dan een receptenboek (formularium, een soort sjabloon) dat alle huisartsen gebruiken en waarmee ze na een diagnose te zien krijgen hoeveel van een medicijn de patiënt nodig heeft.
Hoe gaat dat in zijn werk? Een patiënt die bij de huisarts zit, heeft een pijnstiller nodig, zeg diclofenac. Die pillen levert de fabrikant normaal gesproken in doosjes van dertig stuks. Maar in Asten staat in het receptenboek dat de patiënt er in dit geval maar tien nodig heeft. De meeste andere huisartsen in Nederland zouden een recept voorschrijven voor een heel doosje, maar “bij ons krijgt de patiënt er daadwerkelijk maar tien”, zegt Gertjan Hooijman, apotheker en eigenaar van Alphega apotheek Asten. “Je krijgt precies wat je nodig hebt. Daardoor worden er geen overgebleven pillen door de wc gespoeld, en ze eindigen ook niet in de vuilnisbak of god weet waar.” De besparingen zitten vooral in de eenmalige recepten; mensen die chronisch ziek zijn, gebruiken in veel gevallen 365 dagen per jaar medicijnen. “Daarin zit de besparing niet.”
Patiënten krijgen vaak hele doosjes medicijnen, terwijl ze lang niet altijd alle pillen nodig hebben.
FreepikDe Astense aanpak
In Asten doen ze het dus al sinds jaar en dag op een slimme en efficiënte manier. Maar een jaar of vijftien terug kreeg die aanpak ineens meer bekendheid. “Een zorgverzekeraar deed onderzoek naar de kosten van huisartsenpraktijken”, herinnert Hooijman zich. “Wat bleek? De huisartsen in Asten hadden 20 procent lagere kosten voor medicijnen dan de rest van Nederland, terwijl de kwaliteit van zorg hoger was en er minder verspilling optrad.” Zorgverzekeraar CZ maakte van Asten een voorbeeld van ‘hoe het zou moeten’ voor de rest van Nederland: de Astense Aanpak. Het maakt apotheker Hooijman best een beetje trots. “Maar onze aanpak is al dertig jaar oud! En jammer genoeg is het er nog niet echt van gekomen om onze aanpak landelijk uit te rollen.”
Maar let wel, vijftien jaar geleden speelde duurzaamheid als argument nog geen enkele rol, zegt Hooijman. “Pas vier jaar geleden kwam dat op, toen uit onderzoek van waterschappen bleek dat er in onze regio 20 procent minder medicijnresten in het oppervlaktewater zaten. Ergens wel logisch, aangezien wij 20 procent minder medicijnen uitgeven, eindigen er ook minder in het milieu.”
Tegenwoordig staat duurzaamheid wel bij apothekers op de radar. “Bij de keuze voor het ene of het andere medicijn nemen we nu ook milieuaspecten mee. Neem de puffers die we vaak bij astma voorschrijven. Bekend is dat die (de varianten met drijfgassen erin, red.) een hoge CO2-footprint hebben. Inmiddels zijn er genoeg goede alternatieven, dus die schrijven we vaker voor.” Dat zijn puffers met poeder erin, beter voor het milieu, maar medisch gezien niet voor iedereen geschikt.
Apothekers nemen bij de keuze voor het ene of het andere medicijn nu ook milieuaspecten mee.
FreepikBlack box
Zo kunnen apotheker en huisarts samen een beetje sturen op milieu-impact. “We weten dat de milieu-impact van de pijnstiller diclofenac groter is dan die van naproxen, dus daar kunnen we in kiezen.” Maar over de CO2-uitstoot die gepaard gaat met de productie van medicijnen is nog maar weinig bekend, zegt Hooijman. “Het merendeel van de geneesmiddelen wordt gemaakt in India van grondstoffen uit China. Over de CO2-footprint van die processen is maar weinig bekend. De farmaceutische industrie is de enige die die processen kent. Maar de bedrijven in die landen staan niet bekend om hun openheid. Misschien dat druk van buitenaf kan helpen: dat ze moeten laten zien wat er gebeurt in hun fabrieken, met grondstoffen, afvalstromen en energieverbruik. Nu is dat nog een black box.”
Pillen in blisterstrips zijn langer houdbaar dan wat erop staat.
FreepikOok over verspilling in de farmaceutische industrie kan Hooijman een boekje opendoen. Voor de KNMP, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, zat hij in een focusgroep van apothekers die de (on)duurzaamheid van farmaceutische producten onder de loep nam. Zo kwam hij een grote fabrikant van geneesmiddelen tegen die elk jaar 600 duizend doosjes met pillen weggooide, omdat ze binnen een jaar over de datum zouden zijn. “Ze kregen het niet voor elkaar – met transport van fabriek naar groothandel naar apotheken – om die pillen op tijd in de schappen van de apotheker te krijgen. Maar daarbij zitten eerlijk gezegd de huidige regels ook in de weg. Die pillen zitten in van die blisterstrips, en die zijn echt wel langer houdbaar dan wat erop staat. Nieuw onderzoek naar de houdbaarheid zou dat duidelijk moeten maken.”
Automatische piloot
Zo’n digitaal receptenboek lijkt dus een prima idee, maar de ene patiënt is toch de andere niet? Een huisarts levert toch geen lopendebandwerk? “Die vraag krijg ik vaker, en ik antwoord altijd met de 80-20-regel. Van de gevallen die bij de huisarts komt, heeft 80 procent een standaardbehandeling nodig. Met een paar drukken op de knop door de huisarts rolt er bij wijze van spreken een recept voor de apotheek uit. Het is bij die 20 procent waar de kracht van een goede huisarts ligt. Vergelijk het met een piloot — ik hou van flight simulators — die ook de hele tijd niets zit te doen. Pas als het vliegtuig gaat landen, gaat de knop van de automatische piloot om en zet de piloot het toestel aan de grond. En zowel piloot als huisarts is getraind om in te grijpen wanneer iets net even anders gaat dan de standaard.”
Hooijman geeft elk jaar zo’n tien lezingen over de Astense aanpak; hij zal zijn verhaal in totaal al een keer of tweehonderd hebben verteld. “Het frappante is dat men steeds enthousiast reageert, maar vervolgstappen, ho maar! Dat is uitermate frustrerend. Ik voel me soms net Don Quichot.” Toch is de apotheker optimistisch. “Dat milieuaspect gaat uiteindelijk de doorslag geven.” En wat vált er landelijk nog een hoop te winnen. “Het heeft ons in Asten heel veel inspanning, geduld en extra werk gekost om tot 20 procent te komen. Ik denk dat apotheken in Nederland de potentie hebben om hun uitgifte van medicijnen terug te brengen met 10 à 15 procent.”
Nederland telt 1500 apothekers, dus er valt landelijk een hoop te winnen.
Ciell, Wikimedia Commons via CC BY-SA 2.5 DeedFinanciële prikkel
Soms líjkt het alsof een zorgverzekeraar er alles aan doet om verspilling tegen te gaan. Maar jammer genoeg is het soms alleen voor de bühne, ziet Hooijman. “Zo heb ik nog eens een prijs van een grote zorgverzekeraar geweigerd. Ze wilden mij op het podium hijsen als meest duurzame apotheker van Nederland. En dan zeker bij wijze van greenwashing in hun folder verschijnen? Nou nee, bedankt! Ik heb liever dat die zorgverzekeraar alles op alles zet, zodat apothekers duurzamer gaan werken.”
Toch begint ook de rest van Nederland heel langzaam de lessen van Asten te leren. Waarom dat zo lang heeft moeten duren? Helemaal zeker weet Hooijman het niet, maar hij heeft er wel ideeën over. “Huisartsen hechtten vroeger veel aan hun onafhankelijkheid. Ze zaten eigenlijk helemaal niet te wachten op zo’n receptenboek als dat van ons. Daar komt nog wat bij: voor een apotheker zelf is het uitgeven van flink minder medicijnen helemaal niet zo gunstig. In Asten besparen wij op jaarbasis dan wel 600 duizend euro voor de BV Nederland, maar de ‘BV Hooijman’ verdient ook 600 duizend euro minder. Dus voor apothekers ontbrak lange tijd de financiële prikkel om te veranderen. Alleen idealisten gingen dit pad op.”
Best practice
Wat Hooijman in Asten doet, is een goed voorbeeld voor de rest van Nederland, vindt Nicole Hunfeld, ziekenhuisapotheker in het Erasmus MC en vicevoorzitter van de KNMP. “Want alle medicijnen die overblijven, brengen mensen – als het goed is – terug naar de apotheek. Die worden verbrand. Hoe minder medicijnen je dus überhaupt uitgeeft aan de voorkant, hoe beter. Apotheken die het op dit vlak goed doen, zouden daarvoor extra beloond moeten worden.” Dat is echter nog niet het geval, ziet ook Hunfeld. “De financiering van apothekers door zorgverzekeraars is hier nog niet op ingeregeld.”
Voor de Astense apotheker heeft zorgverzekeraar CZ er wat op gevonden: apotheker Hooijman krijgt een hogere regelvergoeding dan andere apotheken. “De eerstelijns moet niet worden gestraft voor besparing op medicijnuitgifte, vond CZ. Wij als apothekers hoeven er niet rijk van te worden, maar in Asten zitten de huisartsen en ik wél elf keer per jaar vier uur lang te overleggen. Soms gaat dat in de eigen tijd. Dit laat voor mij zien dat de rol van de zorgverzekeraar is om de juist prikkels in te bouwen en barrières weg te nemen.”
Hunfeld zou graag zien dat andere apothekers op de hoogte zijn van de oplossing voor Hooijman. “Dat zou je willen: dat deze best practice breed wordt gedeeld. Want één apotheek die de medicijnuitgifte omlaag brengt, is weliswaar positief, maar om echt impact te maken moeten andere apothekers ook meedoen. Dit is een gezamenlijke inspanning en we hebben daarbij de hele keten nodig. Wij willen als KNMP graag dat zo veel mogelijk apothekers dit overnemen.” Hooijman is het daar roerend mee eens: “Omarm dit soort initiatieven, want we hebben in Nederland 1500 apothekers, dus er is nog een wereld te winnen.”
