Je leest:

Werkzaamheid van geneesmiddelen

Werkzaamheid van geneesmiddelen

In tegenstelling tot wat veel mensen denken en de naam suggereert, zijn geneesmiddelen niet alleen bedoeld om mensen of dieren te genezen. Ze kunnen ook ziekten voorkomen.

In tegenstelling tot wat veel mensen denken en de naam suggereert, zijn geneesmiddelen niet alleen bedoeld om mensen of dieren te genezen. Ze kunnen ook ziekten voorkomen – de zogeheten preventieve of profylactische geneesmiddelen. Een voorbeeld daarvan zijn medicamenten tegen malaria, tegen wagenziekte, of vaccins. Sommige medicijnen zitten tussen genezend en preventief in, zoals bloeddruk- en cholesterolverlagende middelen. Vaak is er dan nog geen echte ziekte aanwezig, maar zijn er wel symptomen die een risico vormen op het ontstaan van ziekten. Bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk als risicofactor voor hartproblemen of slechte cholesterolwaarden als voorbode van verstopte aderen.

Medicamenten kunnen ook worden ingezet bij de diagnostiek: druppels die de pupil vergroten, zodat de oogarts beter in het oog kan kijken, of contrastverhogende stoffen voor een beeldvormende scan van bepaalde organen.

Ook via de huid kunnen geneesmiddelen worden opgenomen.
Stichting Biowetenschappen & Maatschappij

Ontelbaar veel medicijnen

Er bestaat een bijna ontelbare hoeveelheid medicijnen met een farmacologisch, immunologisch of metabool effect. Ze beïnvloeden bepaalde omzettingen (het metabolisme) of de immunologische activiteit in het lichaam, of ze zijn fysiologisch actief en verwijden bijvoorbeeld de bloedvaten. Die ontelbare medicijnen kunnen worden ingedeeld in talloze categorieën.

Bijvoorbeeld volgens hun effect (pijndempend, kankerremmend, effect op de suikerhuishouding), hun toedieningwijze (via de mond, een infuus of zalfje op de huid), hun werkingsmechanisme (aangrijpen op bepaalde hormonen, beïnvloeden van de waterhuishouding in het lichaam, binding aan receptoren), hun werking op een orgaan (de nieren, de hersenen, het hart) of hoe ze worden afgebroken en het lichaam weer verlaten (via de lever of de nier en via de urine, de ontlasting of de adem).

In Nederland zijn ruim 13.000 medicijnen geregistreerd voor gebruik bij mensen door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). In Europees verband heeft de European Medicines Agency (EMA) er meer dan 50.000 op zijn lijst staan.

Belangrijk voor de werking van geneesmiddelen is dat ze via een tablet, een injectie of zalf in of op het lichaam terecht komen en actief zijn op het beoogde aangrijpingspunt. Daarnaast dienen medicijnen die effect in het hele lichaam moeten hebben (systemisch effect) ook te worden opgenomen en over de verschillende compartimenten van het lichaam te worden verdeeld. Soms moet de stof eerst worden omgezet in een actieve stof die het feitelijke geneesmiddel vormt. Dat gebeurt vaak in de lever.

Sommige geneesmiddelen zijn gemakkelijk oplosbaar in vet of juist moeilijk, zijn gevoelig voor een zure of een juist niet zure omgeving of voelen zich aangetrokken tot specifieke weefsels, zoals bot, beenmerg, spieren, huid en bloed. Deze zogenoemde farmacokinetiek heeft een grote invloed op de concentratie van de stof in weefsels en organen en daarmee op de werkzaamheid van een geneesmiddel en het ontstaan van bijwerkingen.

Gewenste en ongewenste bijwerkingen

Geneesmiddelen doen meestal meer in het lichaam dan waarvoor ze zijn bedoeld. Ze veroorzaken extra effecten die patiënten als negatief kunnen ervaren: de bijwerkingen. Dat komt doordat geneesmiddelen dikwijls invloed hebben op meer processen in het lichaam dan alleen die welke zijn betrokken bij het ziekteproces. Medicijnen tegen kanker bijvoorbeeld, remmen niet alleen de deling van kankercellen, maar ook van andere cellen die in het lichaam delen, zoals cellen van de darm, in het bloed en haarcellen. Als die cellen ook stoppen met delen, kan dat leiden tot diarree, bloedarmoede of haaruitval.

Ook kan het specifieke proces dat een medicijn bestrijdt een rol spelen bij andere processen in het lichaam. Zo kan het verlagen van de bloeddruk duizeligheid veroorzaken, het remmen van het hartritme iemands maximale inspanningsniveau verminderen en medicijnen die overactieve circuits in de hersenen dempen, hebben ook invloed op iemands stemming of alertheid. Een middel kan ook allerlei bijwerkingen veroorzaken die niet direct verband houden met het werkingsmechanisme, zoals allergie, buikpijn, vermoeidheid en misselijkheid.

Veel patiënten reageren niet of onvoldoende op een geneesmiddel. De gemiddelde effectiviteit hangt af van de aandoening.
Spears, Trends Mol. Med. (2001)

Er zijn enorm veel bijwerkingen van geneesmiddelen bekend en wie de bijsluiter van een gemiddeld medicijn nauwkeurig leest, slaat de schrik om het hart. Gelukkig komen de meeste ervan slechts weinig voor. Doordat medicijnen actief ingrijpen op diverse processen in het lichaam zijn er feitelijk nauwelijks middelen die geen bijwerkingen hebben.

Soms wordt een bepaalde bijwerking van een geneesmiddel uiteindelijk de hoofdwerking. Zo werd de stof sildenafil ooit onderzocht als hartmedicijn om pijn op de borst te voorkomen. Als bijwerking bleek het bij mannen een erectie op te wekken. Dat is verder onderzocht en voor de toepassing bij erectieproblemen (en potentieverhoging) is sildenafil als Viagra op de markt gebracht en een ongelooflijk succes geworden. Iets vergelijkbaars overkwam een bloeddrukverlagend middel uit de jaren 1950 dat in onbruik raakte vanwege overmatige haargroei op armen en benen. Het kreeg een nieuw leven als haargroeimiddel.

Een goed medicijn heeft een zo groot mogelijk werkzaam effect en zo min mogelijk ongewenste bijwerkingen.

Medicijnen werken vaak maar half

Helaas zijn geneesmiddelen minder werkzaam dan artsen – en patiënten – graag zouden willen. Nemen we alle geneesmiddelen voor alle aandoeningen bij elkaar, dan werkt een medicijn in ongeveer de helft van de gevallen dat het aan een patiënt wordt voorgeschreven niet. En in 10 tot 30 procent van de gevallen heeft zo’n middel een bijwerking waarvan patiënten zoveel last hebben dat ze het middel niet volgens de voorschriften gebruiken. Dat laatste gebeurt vooral bij middelen tegen een aandoening waarvan de patiënt weinig merkt, zoals chronische medicatie tegen hoge bloeddruk. Al bij een beetje bijwerking zullen patiënten dan geneigd zijn het middel wat minder vaak te nemen. Dat is anders dan bij een pil tegen hoofdpijn waarvan ze het effect direct merken.

Dat de helft van de medicijnen niet werkt – of juist wel werkt – is een gemiddelde. Middelen tegen reuma of ontsteking (de NSAIDs, ook bekend van de pijnstiller ibuprofen) werken veel beter dan gemiddeld – 80 procent van de patiënten heeft er baat bij. Middelen tegen kanker werken echter veel minder goed dan gemiddeld – slechts bij één op de vier patiënten. Hoe het komt dat er zo’n groot verschil is in werkzaamheid bij verschillende patiënten is een vraag waarmee farmacologen al vele decennia worstelen.

Heel lang is gedacht dat dit vooral komt doordat mensen van elkaar verschillen in zaken als gewicht, lichaamsbouw, vetgehalte, etniciteit en hun voeding. Iemand die veel vetweefsel heeft, zal een vetoplosbaar medicijn gemakkelijker opslaan dan iemand die mager is. Logisch is ook dat de gemiddelde concentratie van een medicijn in een klein lichaam hoger is dan in een groot lichaam – bij gelijke doses. En ook valt te bedenken dat iemands voedsel en etnische achtergrond een rol spelen bij de opname, afbraak en werking van een medicijn.

Dronken aziaten

Pas de laatste decennia hebben genetische verschillen tussen mensen meer aandacht gekregen van de ontwikkelaars van geneesmiddelen. Begrijpelijk, want de genetische kennis is pas recent geëxplodeerd en gentechnieken zijn sterk verbeterd, goedkoper geworden en breed beschikbaar gekomen. De genetische opmaak tussen mensen blijkt een klein beetje te verschillen – ook binnen eenzelfde etnische groep. Die kleine verschillen kunnen ertoe leiden dat bij de ene persoon bijvoorbeeld een afbraakenzym in de lever beter werkt dan bij de andere.

Daardoor wordt een geneesmiddel minder snel afgebroken, zodat het langer en in grotere concentraties in het lichaam blijft – dus sterker werkt of meer bijwerkingen veroorzaakt. Maar ook het tegenovergestelde effect is mogelijk als het om een medicijn gaat dat eerst moet worden geactiveerd door een enzym in de lever. Dan werkt het geneesmiddel juist minder effectief dan bij iemand met minder actieve leverenzymen.

Aziaten breken alcohol minder goed af dan westerse bevolkingsgroepen.
Stichting Biowetenschappen & Maatschappij

Een bekend en al zeer oud voorbeeld daarvan is het effect van alcohol. Alcohol wordt afgebroken door enzymen in de lever (vooral door ‘alcoholdehydrogenase’ dat ook in de maag en de darmen zit). Daardoor neemt het effect van alcohol langzaam af. Bij de één werken die enzymen beter dan bij de ander. Vrouwen breken alcohol vaak minder snel af, waardoor ze er dikwijls minder goed tegen kunnen. Overigens kunnen de enzymsystemen wel getraind worden – totdat de lever beschadigd raakt.

In Nederland bestaat de uitdrukking ‘zo zat als een Maleier’, voor iemand die heel dronken is, die stamt uit de tijd dat Nederlanders de Indische archipel hadden gekoloniseerd. Ze noemden de inwoners van Sumatra ‘Maleiers’, wat terugkomt in de naam van het land Maleisië. Veel volkeren in Azië produceren minder of een minder actief alcoholdehydrogenase, waardoor ze alcohol langzamer afbreken en dus sneller en langer dronken zijn.

Eenzelfde situatie geldt ook voor het aangrijpingspunt van geneesmiddelen, zoals een receptor op een cel. Receptoren zijn eiwitten waaraan geneesmiddelen kunnen binden. Kleine veranderingen in het gen voor een receptoreiwit kunnen ertoe leiden dat de receptor sterker of minder sterk bindt aan de stoffen die deze herkent, zoals een geneesmiddel. Dat vergroot of verkleint het effect van het betreffende medicijn. Op dit moment krijgt deze zogenoemde farmacogenetica veel aandacht bij de speurtocht naar biologische merkers, die kunnen voorspellen hoe een bepaald medicijn ‘aankomt’ bij een specifieke patiënt.

Genetische tests

De genetica veranderde ook het zoeken naar nieuwe medicijnen en biomarkers die de werking van een medicijn moeten voorspellen. Vroeger bestudeerden wetenschappers nauwkeurig hoe en op welk aangrijpingspunt een medicijn werkt en welk gen daarbij een rol speelt. Dat gen diende vervolgens als basis voor een test die bepaalt of een patiënt wel of geen baat bij het betreffende geneesmiddel zal hebben.

Geregeld bleek echter dat medicijnen op een totaal andere manier werken dan decennialang was gedacht, dus dat ook naar de verkeerde genen en biomarkers was gekeken. Tegenwoordig levert een analyse van het totale erfelijk materiaal van een patiënt een patroon van kleine veranderingen in diens DNA ten opzichte van de gemiddelde mens. Dat patroon bepaalt of een patiënt tot de responders op een medicijn behoort of tot de non-responders.

Een genetische test kan ook laten zien of een patiënt wellicht extra bijwerkingen kan verwachten van een medicijn of dat sommige bijwerkingen ernstig zullen zijn. Zo geeft een bepaalde variant in het DNA van patiënten die het hiv-medicijn abacavir krijgen, een grote kans op een mogelijk dodelijk allergische reactie. Daarom zijn artsen nu verplicht eerst deze DNA-test te doen bij hun patiënt voor ze het middel voorschrijven. De kennis over de relatie tussen de genetische opmaak en de werking en bijwerking van medicijnen groeit.

Daardoor worden ook steeds vaker voorwaarden, zoals het verrichten van een genetische test, gesteld aan het voorschrijven van bepaalde medicijnen. Dat zal niet alleen de werkzaamheid van medicamenten vergroten, dit zal ook de bijwerkingen kunnen verminderen. Patiënten zullen immers minder vaak medicijnen krijgen die voor hen niet werken.

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 24 december 2013

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.