Menselijke proefkonijnen over de grens

Off-shoring, zoals het heet in het Engels, is niet nieuw voor multinationals. Al jaren worden processen die goedkoper kunnen verplaatst naar het buitenland. Denk bijvoorbeeld aan de productie van kleding en chips voor in telefoons. Dit gebeurt niet alleen met producten, maar ook met het testen van medicijnen op mensen.

Omstreeks 2006 werden nieuwe medicijnen vaker getest in lagelonenlanden. Voorheen vond klinisch onderzoek vooral plaats in Amerika, Japan en Europa, maar dat testgebied verschoof naar India, Latijns-Amerika, Zuid-Afrika en Oost-Europa. Gebieden met een grote bevolking, grote groepen arme mensen en minder toezicht.

Emigratie naar lagelonenlanden

De verschuiving van testlocaties naar lagelonenlanden trok de aandacht van de organisatie SOMO (Stichting Onderzoek Multinationale Ondernemingen). SOMO doet onderzoek naar multinationals, en volgde de situatie op de voet. “We waren erdoor gealarmeerd”, zegt Irene Schipper. Zij is politicoloog, gespecialiseerd in de farmaceutische sector, en doet onderzoek naar de ethiek van klinische tests van grote farmaceutische bedrijven.

Waarom de verschuiving plaatsvond, is duidelijk. “Onderzoek doen in die landen is goedkoper. Het is makkelijker om toestemming en toegang tot patiënten te krijgen. De rekrutering gaat veel sneller”, zegt Schipper. Tegelijkertijd is deze verschuiving zorgelijk. Ethische commissies, die wetenschappelijk onderzoek moeten af- of goedkeuren, functioneren vaak niet goed in deze landen.

Ethische commissie met familieleden

Tijdens klinische tests wordt onderzocht of het medicijn veilig is, of het goed werkt en wat de best werkende dosis is. Dat moet volgens bepaalde ethische standaarden gebeuren. Daarom wordt klinisch onderzoek gekeurd door een ethische commissie. Wordt het onderzoek afgekeurd, dan mag het niet doorgaan. Toch blijkt dat niet altijd einde verhaal te zijn. “Klinische onderzoeken die in Europa niet meer werden goedgekeurd, vanwege ethische regels, werden wel goedgekeurd in Oost-Europa, India en Afrika”, legt Schipper uit.

“Een ethische commissie moet onafhankelijk zijn”, zegt Schipper. “Maar uit onderzoek blijkt dat dat vaak niet het geval is in dit soort landen. In India, een land met veel geprivatiseerde ziekenhuizen, bleek de directeur van het ziekenhuis die het experiment uitvoerde in de ethische commissie te zitten. Zijn zus en zijn tante zaten er ook in.” Het is een extreem voorbeeld, maar de ernst van de situatie is duidelijk. Is de ethische commissie niet in orde, dan is er geen onafhankelijke controle op experimenten waarbij medicijnen getest worden op mensen.

Althans, door een slechte ethische commissie is er niet per se helemaal geen controle. Als het medicijn in Europa verkocht moet worden, levert de farmaceut een dossier in bij het Europees Medicijnagentschap, de EMA. In dat dossier zitten de resultaten van de klinische tests. De EMA controleert of er genoeg bewijs is dat het medicijn werkt, en of het niet teveel bijwerkingen heeft. Het dossier bevat ook ethische verklaringen, die bewijzen dat de farmaceut zich aan de richtlijnen van ‘Good Clinical Practice’ heeft gehouden en ethische standaarden heeft nageleefd.

De EMA kan besluiten om daar blind op te vertrouwen, of om te controleren door middel van inspecties. In het verleden zijn er wel inspecties geweest. “Het probleem is alleen dat EMA doorgaans niet controleert, maar alleen bekijkt of de ethische verklaring van de farmaceut in orde is”, zegt Schipper. De EMA kan wel controleren, maar loopt regelmatig tegen beperkingen aan (bron blz. 48 en 49), waardoor zij alleen op de verklaring van de aanvrager kunnen leunen. Werknemers van de EMA vertelden bovendien aan SOMO dat een werkend medicijn nooit afgekeurd zal worden omdat het onethisch is getest. “De EMA zelf zegt dat zij wel markttoegang hebben geweigerd vanwege ethische richtlijnen. Maar toen wij vroegen welke, wilden ze dat niet zeggen.”

Testen tegen een placebo is niet ethisch

Tussen 2006 en 2016 kwam SOMO met een handvol zorgelijke rapporten over de ethiek van over de grens getild klinisch onderzoek. Vooral antipsychotica werden steeds meer buiten Europa getest. Er werd getest naast een placebo. Dat betekent dat patiënten van hun gebruikelijke medicatie afgehaald werden, en ofwel het nieuwe medicijn, ofwel een nepmedicijn kregen.

Testen tegen placebo’s mag niet volgens de ethische regels. Het is gebruikelijker om het nieuwe medicijn te vergelijken met het medicijn dat op dit moment het beste werkt, zodat een patiënt niet zonder medicatie komt te zitten. “Een patiënt met een ernstige ziekte moet je medicijnen geven”, zegt Schipper, “die kun je niet van hun medicatie afhalen voor een klinische test.” Maar dat gebeurde wel. “Mensen kregen psychoses, er waren veel ziekenhuisopnames en een deelnemer pleegde zelfmoord. Het liep helemaal uit de hand, maar het bedrijf kon laten zien: de patiënten in de groep met het nieuwe medicijn deden het veel beter dan de controlegroep.”

Ethische richtlijnen zijn hier heel duidelijk over: testen tegen placebo’s is niet toegestaan als er al medicatie op de markt is. Dat staat in de Verklaring van Helsinki, waar alle farmaceutische bedrijven zich aan moeten houden als zij markttoegang in Europa willen, ook als het onderzoek plaatsvindt buiten Europa.

Druk van een grote farmaceut

Voor het rapport over het handelen van Novartis en Roche in Egypte interviewden SOMO, Public Eye en Wemos meerdere Egyptenaren, die mee hadden gedaan aan de klinische tests. Na publicatie van het rapport werd Public Eye aangeklaagd. Eén van de geïnterviewden zei dat ze zonder toestemming werd opgevoerd in het SOMO-rapport. Volgens Schipper is dat niet waar. Opvallend genoeg was de rechtszaak aangespannen in Zwitserland, en ingediend door een Zwitserse advocaat. “Het ligt niet voor de hand dat een arme vrouw uit Egypte een dure rechtszaak begint in Zwitserland met een Zwitserse advocaat”, zegt Schipper. “Roche heeft de vrouw onder druk gezet om een rechtszaak tegen ons te beginnen.” Alle klachten werden door de Zwitserse rechtbank afgewezen.

Toen SOMO later contact opnam met de vrouw, vertelde zij dat er zeven mannen bij haar langs waren gekomen die haar vroegen ergens een handtekening onder te zetten. “Ze wist niet eens dat ze een rechtszaak was begonnen. De bedoeling was om het rapport in diskrediet te brengen en het te laten rectificeren. Dat is dus niet gebeurd.”

De studies naar de psychosemedicatie en de kankermedicijnen staan niet op zichzelf. Sommige onderzoeken die SOMO aanstipt zijn onterecht goedgekeurd door een ethische commissie, andere zijn helemaal niet gekeurd. De ethische overtredingen variëren sterk. Bij een studie in Uganda stierven proefpersonen aan een experimenteel vaccin met een verkeerde dosis. Veertien sterfgevallen werden niet genoemd in het rapport van het medicijn. In India werd op vierhonderd vrouwen getest of een borstkankermedicijn gebruikt kan worden om ovulatie te stimuleren, maar de vrouwen waren er niet van op de hoogte dat zij deelnamen aan medisch onderzoek.

Ook westerse plaatsen komen voor de rapporten: in Londen veroorzaakte een experimenteel medicijn tegen ontstekingen ernstig falen van meerdere organen bij zes deelnemers. De deelnemers waren niet van tevoren op de hoogte gesteld van de risico’s. Zij overleefden het allemaal, maar een van hen moest tenen en vingers laten amputeren.

Waarom onethisch onderzoek toch doorgaat

Al het klinisch onderzoek wordt van tevoren goedgekeurd door ethische commissies. Uit de rapporten van SOMO blijkt dat die goedkeuring niet altijd terecht wordt gegeven. Hoe komt dat?

Niet alleen de ethische commissie bekijkt de ethiek van klinisch onderzoek. Ook de EMA zou moeten controleren of farmaceuten de ethische richtlijnen volgen. Althans, als het medicijn in Europa op de markt gebracht wordt. Uit het onderzoek van SOMO bleek dat de EMA niet kan aantonen hoe en of zij ethische regels controleren. Maar er zit nog een gat in de ethische controle: lang niet alle studies komen langs de EMA. De EMA krijgt alleen het onderzoek onder ogen dat wordt toegestuurd door de farmaceut voor de goedkeuring van het medicijn op de markt, de ‘cruciale onderzoeken’ (pivotal trials). Die onderzoeken tonen volgens de farmaceut de effectiviteit en de veiligheid van het medicijn aan. Klinische onderzoeken die geen deel uitmaken van het dossier voor de marktaanvraag blijven buiten beschouwing.

“Omdat een farmaceutisch bedrijf zijn eigen tests uitvoert, heeft het zelf zijn testresultaten in handen. Het mag zelf kiezen of de data openbaar gemaakt wordt of niet”, zegt Schipper. “De ruwe data van klinisch onderzoek waar patiënten aan meewerken is vaak niet beschikbaar.” Toegang krijgen tot die data lukt bijna nooit. “De EMA heeft op een gegeven moment stappen gezet om voor meer transparantie te zorgen (in 2014). Maar de druk van bedrijven is zo sterk dat de EMA weer een stap terug heeft gezet. Bedrijven hebben rechtszaken gevoerd tegen de EMA, om te voorkomen dat zij resultaten vrijgeven als daarom gevraagd wordt.”

Waar Europa aan moet werken

Met de Europese wetgeving is in principe niets mis. Om hun medicijn op de Europese markt te krijgen, moeten farmaceuten zich aan de belangrijkste ethische richtlijnen houden. De Europese wet (om precies te zijn Regulation EC No. 726/2004) bepaalt namelijk dat alleen klinische onderzoeken die voldoen aan de ethische richtlijnen, zoals omschreven in de Verklaring van Helsinki, overwogen mogen worden voor toegang tot de Europese markt. Met andere woorden, alleen ethisch geteste medicijnen mogen worden verkocht. Wat nog ontbreekt, is betere controle door de EMA.

“Ik wil dat de EMA laat zien hoe zij controleert of klinisch onderzoek ethisch is uitgevoerd, binnen en buiten Europa”, zegt Schipper. “Want in de wet staat dat ze het moeten controleren, maar op dit moment wordt daar helemaal geen prioriteit aan gegeven.” Controle van de EMA is broodnodig, omdat zij de enige zijn die sancties kunnen opleggen.

Ten slotte moeten mensen die meedoen aan klinisch onderzoek, na het onderzoek toegang hebben tot de medicijnen als zij daar baat bij hebben. Dit wordt niet gecontroleerd, ondanks de vermelding van dit punt in de Verklaring van Helsinki. “Bedrijven zouden van tevoren aan moeten tonen hoe ze ervoor gaan zorgen dat de bevolking toegang blijft houden tot het medicijn. Als ze dat niet kunnen aantonen, zou het onderzoek niet goedgekeurd moeten worden door de ethische commissie. Dat zou ik graag geregeld willen zien. Dat moet meegenomen worden in de beoordeling.”

Als Europa strenger gaat controleren op ethische regels, en medicijnen die uit onethisch onderzoek voortkomen niet meer op de markt toelaat, is het probleem nog niet opgelost. In andere delen van de wereld zal de medicatie helaas nog steeds goedgekeurd worden. Maar in ieder geval ligt medicatie waar ethische richtlijn voor zijn geschonden dan niet meer in Europa in de schappen.