Je leest:

Kiezen voor de keizersnede?

Kiezen voor de keizersnede?

Het aantal kinderen dat met de keizersnede geboren wordt, stijgt ieder jaar een klein beetje. Vond vijf jaar geleden 6% van de Nederlandse geboorten in de operatiekamer plaats, tegenwoordig is dat percentage al gestegen tot 9-10%. Internationaal wordt gediscussieerd over de vraag, of men de aanstaande moeder zelfs niet gewoon een keizersnede kan aanbieden als alternatief voor een gewone bevalling. Dr. J. van Roosmalen, staflid van de afdeling Verloskunde van het LUMC, mengde zich in deze discussie in het British Medical Journal. “De voorstanders van zo’n geplande keizersnede zonder medische noodzaak geven een vertekend beeld. De nadelen van een gewone bevalling worden benadrukt en de risico’s van een keizersnede worden gebagatelliseerd.”

Als tegen het einde van de zwangerschap het hoofdje van het kind voelbaar wordt, komen bij menige aanstaande moeder onaangename gedachten op over de bevalling. Zeker bij het eerste kind, of als de vorige bevalling onevenredig zwaar was, lijkt het dan een aantrekkelijke optie om het kind onder verdoving door een bekwame gynaecoloog uit de buik te laten halen. Een keizersnede is immers een zeer veilige operatie, zeker als hij tevoren gepland wordt, zodat alle omstandigheden optimaal zijn. Hij kan onder volledige narcose worden uitgevoerd of met een ruggenprik, zodat de moeder en zelfs de vader getuige kunnen zijn van de ‘geboorte’. Kortom, waarom zou men die moeizame natuurlijke weg verkiezen als de keizerlijke weg zo’n aantrekkelijk alternatief is?

Dit soort gedachten treft men niet alleen aan bij zwangere vrouwen. In sommige landen bedraagt het percentage keizersneden 22% (Italie, Verenigde Staten) of zelfs 50% (Brazilië) van alle geboorten. Gynaecologen redeneren dat door een keizersnede mogelijke schade aan de bekkenbodem voorkomen wordt. Dat betekent een kleinere kans op onaangename kwalen zoals incontinentie voor urine en ontlasting. De kans dat het kind schade ondervindt van de bevalling is ook kleiner bij een keizersnede. Kortom; de geplande keizersnede is wellicht zelfs een gewenste manier om een kind te krijgen. Zelfs geschoolde aanstaande moeders laten zich overtuigen. Uit een enquète onder enkele tientallen Londense gynaecologen bleek dat een derde van de vrouwelijke gynaecologen zelf zou kiezen voor een geplande keizersnede bij een ongecompliceerde enkelvoudige zwangerschap.

Onnodig ingrijpen is schadelijk

“Hier in Nederland is ook zo’n vraag gesteld aan een veel groter aantal vrouwelijke gynaecologen: 587 in plaats van de 85 in die Londense studie. Acht van die 587, dus minder dan twee procent van hen, koos voor een keizersnede zonder medische noodzaak. Het is dus zeker niet zo dat alle gynaecologen denken dat een geplande keizersnede beter is”, aldus Van Roosmalen. Hij legt uit dat een keizersnede tegenwoordig een veilige operatie is, met weinig kans op ernstige complicaties. Dat is op zich een enorme vooruitgang. Twee eeuwen geleden verliep een keizersnede bijna altijd fataal voor de vrouw. De overleving verbeterde al aanzienlijk toen men de baarmoeder ging hechten. Betere hygiëne in de operatiekamer was de volgende stap, waarna bloedtransfusies, antibiotica, betere anesthesie en bewaking en tenslotte het tegengaan van ongewenste bloedstolling (trombose) ervoor zorgden dat de keizersnede nu in veruit de meeste gevallen goed afloopt voor moeder en kind.

Toch moet men de gevolgen van een keizersnede niet te licht opvatten: “Het is en blijft een operatie. Dat betekent dus dat men moet herstellen van een operatiewond. Dat is meestal zwaarder dan herstellen van een gewone bevalling, ook als de vrouw daarbij ingeknipt moet worden. En zoals bij elke operatie kunnen er toch complicaties optreden, waaronder ernstige”. De kans dat de vrouw overlijdt tijdens of direct na een keizersnede is zeer klein: 0,53 gevallen per duizend keizersnedes. De kans dat men bij een gewone bevalling overlijdt is echter vele malen kleiner: 0,04 per duizend bevallingen. Zelfs als men de getallen corrigeert voor andere complicaties (een keizersnede wordt immers vaker toegepast bij gecompliceerde bevallingen) blijft de sterfte bij een keizersnede tenminste vier maal groter.

Onvruchtbaarheid is een bekend gevolg van een keizersnede. Door de operatie kunnen verklevingen ontstaan die het functioneren van de eileiders verstoren. Het operatielitteken in de baarmoeder kan bij een volgende zwangerschap een zwakke plek vormen waardoor de baarmoeder scheurt tijdens de bevalling. Het litteken kan ook problemen veroorzaken met de placenta (moederkoek), die kunnen leiden tot voortijdige beëindiging van de volgende zwangerschap of zelfs tot verwijdering van de baarmoeder. Verder heeft men na een keizersnede een verhoogde kans op een miskraam bij een volgende zwangerschap.

Van Roosmalen bestrijdt dat een geplande keizersnede altijd beter is voor het kind. Het blijkt namelijk dat kinderen die langs deze weg geboren worden, vaker longproblemen hebben doordat de luchtwegen nog niet voldoende volgroeid zijn. Bovendien kan een keizersnede gevolgen hebben voor de band tussen moeder en kind. Ook blijkt dat na een keizersnede het kind minder vaak met de borst gevoed wordt; zeker in landen waar flessenvoeding geen veilig alternatief is, betekent dat een verhoogd risico voor het kind.

Volgens Van Roosmalen onderschat men ook de psychologische aspecten. “Vrouwen die hun eerste kind via een keizersnede kregen, zijn vaak heel blij als hun tweede kind via de vagina geboren wordt. Het is een ervaring die zij niet hadden willen missen. Dat kun je van tevoren vaak niet goed inschatten, de emoties en de beleving van dat moment.” Als de trend naar meer keizersnedes doorzet, vreest hij dat de bevalling ten prooi valt aan wat men wel medicalisering noemt: een onnodige en daardoor schadelijke medische bemoeienis met het menselijk lichaam. Een natuurlijk proces zoals een bevalling wordt door de medische technologie geannexeerd. De beste garantie tegen zo’n medicalisering van de bevalling is het Nederlandse systeem van verloskundigen en kraamzorg, waardoor de meerderheid van de babies geboren wordt zonder dat er een medisch specialist aan te pas komt.

De eis van de consument

“Elke gynaecoloog doet wel eens een onnodige keizersnede. Er is niemand die daaraan ontkomt. Maar als je naar de getallen per ziekenhuis kijkt, dan zie je wel grote verschillen in de aantallen keizersnedes. Je mag dus aannemen dat de ene gynaecoloog wat vaker zonder medische noodzaak een operatie verricht dan de ander”, aldus Van Roosmalen. In het algemeen is de Nederlandse gynaecoloog terughoudend met ingrijpen in de bevalling. Dat blijkt ook uit de afspraken die er gemaakt zijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie. Bij een kind in stuitligg

De wensen van de zwangere vrouw zelf spelen daarbij eveneens een belangrijke rol. “Je moet sterk in je schoenen staan als de vrouw aandringt op een keizersnede. Alleen als je zelf overtuigd bent van je eigen argumenten, heeft het zin om toch aan te sturen op een gewone bevalling”, aldus Van Roosmalen. Gynaecologen die minder overtuigd zijn van het nut van terughoudendheid zullen gemakkelijker meegaan met het verzoek van een vrouw die een keizersnede wil. De Engelse gynaecoloog Fisk voorspelde onlangs tijdens een discussie over dit onderwerp in Rotterdam: “Het percentage keizersnedes zal in de volgende eeuw sterk omhoog gaan als gevolg van de wensen van de consument, en zal vrijwel zeker de 50% overschrijden”.

Het is echter niet gebruikelijk in de geneeskunde om mee te gaan met de grillen van de ‘consument’, zeker niet als er goede medische argumenten zijn om dit niet te doen. En als men het uitdrukt in de termen van de markt, dan zou ook het kostenaspect aan de orde moeten komen. De kosten van een keizersnede zijn vele malen hoger dan die van een gewone bevalling; inclusief het verblijf in het ziekenhuis bedragen de meerkosten enkele duizenden guldens. Als van de 200.000 bevallingen in Nederland de helft via de keizersnede zou plaatsvinden, betekent dat dus een kostenstijging van honderden miljoenen guldens.

Goede voorlichting na ‘zware’ bevalling

“Alle argumenten tegen de keizersnede vallen in het niet als er een duidelijke noodzaak bestaat. Er zijn legio voorbeelden van bevallingen die slecht af zouden lopen als we die optie niet hadden. In landen waar de verloskundige zorg minder goed ontwikkeld is, is de sterfte van moeder en kind veel hoger. Ook een keizersnede is daar overigens een riskante ingreep. We mogen dus blij zijn dat we hier zo’n hoge kwaliteit kunnen bieden, zowel in de begeleiding van gewone bevallingen als bij het uitvoeren van een keizersnede. Maar als het niet goed gaat, en zeker als de vrouw als gevolg van een keizersnede overlijdt, dan is het toch heel moeilijk te aanvaarden als je moet zeggen dat er eigenlijk geen echte noodzaak voor die operatie was”, zegt Van Roosmalen.

Hij pleit er dan ook voor om goede voorlichting te geven, gebaseerd op wetenschappelijke feiten. Ten dele zal er nog research verricht moeten worden om die feiten boven tafel te krijgen. Zo is er nog maar weinig goed onderzoek uitgevoerd naar de lichamelijke en psychologische gevolgen van een keizersnede op de langere termijn. Voorlichting aan de vrouw en haar partner is van extra belang na een (eerste) bevalling die zeer moeizaam verlopen is. Als een vrouw haar kind via een keizersnede heeft gekregen, wordt in het LUMC al bij de ‘nacontrole’ enkele weken na de geboorte gepraat over een eventuele volgende zwangerschap. “We leggen dan uit dat de vrouw, als zij een volgende keer zwanger wordt, hier op de polikliniek onder controle komt. Een thuisbevalling wordt afgeraden, in verband met mogelijke complicaties. Maar we werken hier zeker niet volgens het principe ‘eens een keizersnede, altijd een keizersnede’. Een volgende bevalling verloopt meestal zonder problemen en kan voor de vrouw een heel positieve ervaring zijn. Bij een geplande keizersnede, dus voordat er weeën optreden, geef je die optie uit handen. We spreken wel af, dat de bevalling vlot moet verlopen en dat we sneller zullen besluiten om in te grijpen als het niet goed gaat. Zeker als de eerste bevalling heel moeizaam is verlopen, wil men natuurlijk wel zeker weten dat het niet weer zo’n lijdensweg wordt”.

Van Roosmalen’s ervaringen maken duidelijk dat het mogelijk is om de trend naar steeds meer keizersnedes enigszins af te buigen. De recente discussies met artsen als Fisk laten zien dat ook binnen de medische wereld telkens opnieuw alle argumenten helder naar voren gebracht moeten worden. In uiterste instantie is het misschien wel een kwestie van levensinstelling: “In de verloskunde heb je in het algemeen weinig te plannen. Er zijn mensen die daar niet goed tegen kunnen, die alles helemaal onder controle willen hebben. Het is dan prettig om te kunnen zeggen: op die datum om half tien wordt het kind geboren. Wat men daarbij vergeet is dat je ook bij een operatie niet alles in de hand hebt. De natuur laat zich niet zo gemakkelijk dwingen.”

Dit artikel is een publicatie van Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
© Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 26 mei 1999

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.