Eensgezind over ritalin

Maar er zijn zorgelijke bijwerkingen, zegt de raad, zoals emotionele afvlakking en groei- en slaapproblemen, beschreven in het Geneesmiddelenbulletin. Bovendien zijn de langetermijneffecten nooit goed onderzocht. Opmerkelijk, voor een middel dat in de Opiumwet staat. Kinderen met ernstig probleemgedrag kunnen soms tijdelijk geholpen zijn met medicatie, concludeert de raad, maar ritalin wordt nu veel te makkelijk voorgeschreven. Het rapport sluit af met een oproep aan de gehele maatschappij: hoe kunnen we het tij keren?

Een goede vraag. De wetenschap komt in ieder geval niet verder door ruzie te blijven maken over de manier waarop ADHD moet en kan worden verklaard: wel of niet met hersenscans, wel of niet door de omgeving. Tendentieuze discussies en verwijten over en weer hebben we genoeg gezien. De ideologische tweesplitsing leidt af van het gemeenschappelijke doel: de hulpvraag van kinderen en ouders. Het vizier richten op overeenkomsten zou constructiever zijn. Als je doorvraagt welke behandeling wetenschappers wensen, blijken ze opvallend eensgezind. Of het nou gaat om wetenschapstheoretici, psychologen of hersenonderzoekers, allemaal juichen ze een niet-farmacologisch alternatief voor ritalin juist toe. “Want,” zegt Patrick de Zeeuw, ADHD-onderzoeker aan het UMC Utrecht en GZ-psycholoog in opleiding, “dat wij zoeken naar aanwijzingen in de hersenen, betekent absoluut niet dat behandeling ook biologisch, dus medicatie moet zijn. Dat is een misverstand.”

Van het misverstand af

Maar het is niet zo gek dat andere wetenschappers – en eigenlijk de maatschappij als geheel – deze indruk wel krijgen. Hersenwetenschappers verspreiden dit misverstand zelf: ze hebben vaak niet door dat wat ze zéggen over ADHD, niet is wat ze bedóelen, niet weerspiegelt wat we wéten. Zij kunnen hersenscans wel duiden, maar leken natuurlijk niet. Door te stellen dat ADHD een hersenstoornis is, zoals behandelaars ook aan ouders vertellen en onder andere staat op de website van de Hersenstichting en Oudervereniging Balans, lijkt het net alsof ADHD een medisch defect in de hersenen is en dus medische behandeling behoeft. Voor ouders klinkt het haast alsof ze hun kind iets onthouden als ze niet voor medicatie kiezen.

Hersenonderzoekers weten echter dat medicatie niet meer is dan kortstondige symptoombestrijding, en dat er

in de hersenen is (zoals een beperkte insuline-aanmaak dat bijvoorbeeld wél is bij suikerziekte). Als zo’n defect er was, was deze nu wel gevonden. Hersenscans hebben wel kleine gemiddelde verschillen in hersenvorm en -activiteit gevonden tussen kinderen met en zonder ADHD – daarover lees je vaak op websites, zoals die van de Hersenstichting. Maar pas op: omdat het alleen groepsgemiddeldes zijn, is nog lang niet zeker wat deze verschillen betekenen, óf ze iets betekenen. Ze gelden namelijk lang niet voor alle individuele kinderen zelf. Net zoals dat meisjes gemiddeld iets kleinere hersenen hebben dan jongens, maar er ook veel meisjes zijn met grotere hersens dan veel jongens. Deze kleine groepsverschillen als ‘hersendefect’ of ‘oorzaak van ADHD’ presenteren, is dus misleidend. Meer van zulke ingewikkelde misverstanden over ADHD worden

uitgelegd. Maar goed, dat betekent ook weer niet dat hersenscans ons helemáál niet kunnen helpen bij het begrijpen van ADHD. Misschien vertellen deze normale variaties in hersenvorm en -activiteit ons hoe verminderde concentratie of impulsief gedrag tot stand komt in het brein. En kunnen ze zo, op de achtergrond, bijdragen aan ons inzicht in het gedrag dat wij ADHD noemen.

Those who have the privilege to know, have the duty to act, scheen Albert Einstein ooit gezegd te hebben. Als hersenonderzoekers zich inzetten om duidelijker voor te lichten over wat we wel en vooral ook níet weten van ADHD in de hersenen (aannames niet presenteren als de ‘harde waarheid’) en wat dit betekent voor behandeling, zullen ze dubbele winst boeken. Ze brengen overeenstemming in de wetenschap, waardoor deze zich eensgezind op een nieuwe aanpak van ADHD kan richten. En alleen zo kunnen ouders als collectief worden overtuigd dat hun kinderen met een andere aanpak van ADHD vaak net zo goed, of zelfs beter af zijn. Natuurlijk zal je altijd een kleine groep wetenschappers houden die met neurobiologische studies medicatie probeert te onderbouwen, of als alternatief liever een ander medicijn ziet dat niet in de Opiumwet staat. Maar daar moeten we ons niet door laten ontmoedigen.

Op zoek naar een alternatief

Ouders en kinderen hebben behoefte aan een gestructureerde manier om met ADHD om te gaan, en medicatie is nu gewoon de meest voor de hand liggende manier waarop dit kan. Maar er wordt aan een alternatief gewerkt: Laura Batstra, psycholoog en universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Groningen, werkt samen met de befaamde psychiater en DSM-oprichter Allen Frances aan een behandelplan dat

heet.

We zullen onze verwachtingen van kinderen hoe dan ook moeten aanpassen. Een niet-farmacologisch alternatief zal gedrag niet onderdrukken, maar een gestructureerd stappenplan bieden om met gedrag om te gaan. Dit zal waarschijnlijk meer tijd en energie kosten voordat er een effect optreedt, maar daar staat tegenover dat veel kinderen een ‘psychiatrisch etiket’ kan worden bespaard. Het stappenplan sluit medicatie niet uit: als de eerste stappen geen resultaat geven, kan daar altijd nog voor worden gekozen, om ouders en kind even rust, en dus een nieuwe start met elkaar geven.

Sinds 1 januari is de jeugdzorg geen verantwoordelijkheid meer van het rijk, maar van de gemeentes. Een mooi moment om de werking van Stepped Diagnosis te testen. Voor allerlei maatschappelijke spelers ligt een rol om deze nieuwe omgang met ADHD op te pakken, niet alleen voor wetenschappers en wetenschapsjournalisten, maar ook voor behandelaars, politici, docenten en ouders zelf. De Gezondheidsraad concludeerde namelijk ook dat de prestatiedruk die we op onze kinderen leggen, samen met een steeds smaller wordende bandbreedte van wat ‘normaal druk gedrag’ is, medicatie in de hand heeft gewerkt. Doen we niets met de oproep van de Gezondheidsraad, dan zal de discussie blijven hangen in misvattingen en aannames over ADHD en ritalin; in een oververhitte welles-nietesdiscussie. Daar zijn kinderen niet mee geholpen.