Chronische pijn: geen symptoom maar een ziekte van het zenuwstelsel

Pijn is het meest voorkomende symptoom bij alle aandoeningen en ziekten, maar het kan ook een ziekte op zichzelf worden. En zo moeten we chronische pijn ook zien: als een ziekte van het zenuwstelsel. Dat betoogt André Wolff, hoogleraar anesthesiologie en pijngeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen in zijn oratie.

26 januari 2017

In Nederland zijn er ruim twee miljoen mensen die met pijn leven. Dat zijn er meer dan alle patiënten met hart- en vaatziekten én suikerziekte bij elkaar. Pijn kan je leven in de greep houden. In het vakblad The Lancet verscheen vorig jaar een systematische analyse van het wereldwijd lijden door ziekte. Hieruit blijkt dat, in bijna alle landen, lage rugpijn en nekpijn in 2015 de belangrijkste oorzaken waren van beperkingen in het dagelijks leven. In het Universitair Medisch Centrum Groningen doet men onderzoek naar chronische pijn, in onder andere rug en nek, om deze patiënten beter te kunnen behandelen. Daarvoor is het ook van belang de pijngeneeskunde beter op de kaart te zetten.

Het brein lokaliseert pijn

Er is een verschil tussen acute pijn en pijn die chronisch wordt, en dus niet meer weggaat. Acute pijn ontstaat vaak door schade in het lichaam. Bijvoorbeeld door een wond, zuur of extreme kou of hitte op je huid. Stel je slaat per ongeluk met een hamer op je hand. Op de plek waar de hamer neerkomt, worden de zenuwuiteinden geactiveerd, die elektrische prikkels over de pijnzenuwvezels voortgeleiden naar het ruggenmerg. Het vermogen om (dreigende) weefselschade om te zetten in prikkels die via het zenuwstelsel worden doorgeleid heet nociceptie.

In het ruggenmerg schakelen deze geactiveerde pijnzenuwvezels met weer andere zenuwcellen en worden de binnenkomende prikkels verwerkt. Uiteindelijk worden de signalen via opstijgende zenuwbanen naar hogere zenuwcentra geleid, zoals de hersenstam. Via de thalamus, een belangrijk schakelcentrum in onze tussenhersenen, gaan de signalen vervolgens naar diverse hersenschorsgebieden. Pas dán, als we ons bewust worden van de schadelijke prikkels, ervaren we pijn.

Met behulp van onze gevoelshersenschors kunnen we de bewust geworden pijnprikkels lokaliseren en onderscheiden in kwaliteit en ernst. Zo weet je dat de pijn door de hamer uit de hand komt en niet uit de buik. En dat deze pijn brandend voelt en heel heftig is. Met andere hersenschorsgebieden kunnen we de emoties die bij pijn horen ervaren, zoals angst en woede, en het effect van pijn op onze stemming. Doel van dit alles is het aanpassen van ons gedrag om verdere schade te voorkomen en om gelegenheid te geven tot herstel.

Als pijn niet weggaat

Pijn verdwijnt snel zodra de weefselschade herstelt. Maar niet bij mensen met chronische pijn. Er zijn patiënten met allerlei soorten chronische pijn, zoals pijn in rug of been, aangezichtspijn, hoofdpijn, prikkelbare darmsyndroom, chronische pijn bij endometriose (groei van baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder) en zenuwpijn ten gevolge van beschadigde of zieke zenuwen. Een relatief nieuwe categorie zijn patiënten met kanker en patiënten die kanker hebben gehad en langer dan voorheen in leven blijven. Zij blijven pijn houden als resultaat van de kanker of de behandeling ervan.

Bij mensen met chronische pijn houdt de pijn aan, maanden, jaren. Soms zelf hun hele leven, wat de kwaliteit van leven verslechtert. Mensen met chronische pijn kunnen minder goed bewegen, doordat de spieren en gewrichten niet meer goed werken en hun weerstand verlaagd raakt. Goed slapen wordt een probleem, evenals de eetlust. Daarnaast kunnen chronische pijnpatiënten meestal niet zonder pijnmedicatie en niet zonder hulp van familie en vrienden, terwijl ze hen juist steeds minder zien. Werken is vaak problematisch. Patiënten met chronische pijn zijn bang, verbitterd geraakt, depressief en hebben meer neiging tot zelfdoding.

Verandering in de werking van het zenuwstelsel

Wat gaat er bij hen verkeerd? Naast pijn als gevolg van nociceptie, kan pijn ook ontstaan door ziekte en beschadiging van zenuwen (neuropathie) of door veranderingen in ons zenuwstelsel door aanhoudende of zich herhalende pijnprikkels. Het zenuwstelsel gaat daardoor zelfstandig prikkels genereren die als pijn verwerkt worden, de pijn verergeren en in stand houden: het zenuwstelsel is ziek geworden. Pijn is dan geen symptoom meer van een beschadiging en ontsteking, maar een uiting van een ziek geworden zenuwstelsel.

Dit is wat er gebeurt. Bij chronische pijn treden in het gebied waar door beschadiging de pijnprikkel ontstaat, bijvoorbeeld de onderrug, langdurige prikkelveranderingen op. Zenuwuiteinden in en rondom het beschadigde gebied worden gevoeliger door lokaal vrijgekomen stoffen, waardoor de pijnprikkels versterken. En versterkt worden waargenomen. Dat gebeurt niet alleen in en rondom het beschadigde gebied, maar ook in het ruggenmerg en in de hogere hersencentra. Doordat daar óók lokale ontstekingsstoffen kunnen vrijkomen, wordt de prikkeldrempel om pijn te voelen verlaagd. Resultaat? Waarneming van meer pijn.

Pijnprikkels kunnen zich uitbreiden naar andere plekken door de manier waarop pijnzenuwvezels verbonden zijn met dieper gelegen zenuwcellen in het ruggenmerg. Het is zelfs zo dat niet-pijnlijke prikkels, zoals het aanraken van de huid, uiteindelijk pijnlijk kunnen worden. Ook op plaatsen in het zenuwstelsel waar oorspronkelijk geen beschadiging heeft plaatsgevonden. Die overgevoeligheid heet sensitisatie.

Een vrouw met haar handen op haar hoofd. — Emoties en gedachten kunnen pijn in stand houden.
Flickr.com, Farrukh via CC BY-NC 2.0

Negatieve emoties en gedachten

Chronische pijn is niet puur iets fysieks. Gedachten, gevoelens en emoties laten zien welke sociale impact pijn kan hebben. Patiënten denken bijvoorbeeld ‘waar komt die pijn vandaan?’ of ‘ik kan niets aan de pijn veranderen’. Ze voelen zich naar, machteloos: ‘ik heb zo’n pijn en kan vandaag mijn werk écht niet doen’.

Negatieve emoties en gedachten kunnen de pijn in stand houden. Onderzoek laat bovendien zien dat de omgeving ook een belangrijke speler is die de pijn in stand kan houden, versterken of dempen. Reacties uit de omgeving zijn bijvoorbeeld ‘oh, ik heb zo met je te doen’ of ‘ik vind dat jij je aanstelt’. Uiteindelijk zijn al onze gedachten, gevoelens, emoties, sensaties en gewaarwordingen terug te voeren tot chemische reacties in de hersenen. En zo zijn er in dit proces veel factoren die hun invloed uitoefenen bij pijn. Pijn is dus per definitie van lichamelijke, geestelijke en sociale aard.

Een ziekte op zich

Chronische pijn uit zich niet bij iedereen hetzelfde. Ook de gevolgen kunnen individueel sterk verschillen. Hoe erg het is, hangt bijvoorbeeld af van het type en de ernst van de weefselschade, erfelijke kenmerken, andere ziektes, individuele (karakter)eigenschappen, situatie en de context waarin de pijn ontstaat. Hoe beter we het geheel begrijpen des te groter wordt de mogelijkheid om een gerichte therapie te ontwikkelen. Of beter nog: om het proces van pijn tot ziekte van het zenuwstelsel te voorkomen.

Ons onderzoek richt zich momenteel vooral op patiënten met rug- en nekpijn en pijn in buik en bekken. We onderzoeken onder meer hoe sensitisatie werkt. Het is aannemelijk dat sensitisatie een sleutelrol speelt in de verandering van pijn als symptoom naar pijn als ziekte. Ook kijken we hoe de pijndiagnostiek en pijntherapie nauwkeuriger en voorspelbaarder kan worden, want vaak is de beschikbare pijndiagnostiek niet precies genoeg. Over welke zenuwen wordt de pijn bijvoorbeeld voortgeleid en hoe precies en zeker kunnen we dat vaststellen? Van veel pijntherapieën weten we, vooral op de langere termijn, niet precies hoe effectief ze zijn. Elk dieper inzicht in het achterliggende proces zet de deur verder open naar behandeling en misschien zelfs preventie van pijn. Het is tijd voor een medische praktijk waarbij chronische pijn niet langer een symptoom is, maar een ziekte.