Je leest:

Alleen de lever krijgt de volle laag

Alleen de lever krijgt de volle laag

Plaatselijke chemotherapie, zo zou je leverperfusie kunnen omschrijven. Deze experimentele therapie is oorspronkelijk in Leiden ontwikkeld en wordt nu ook in Duitsland en de Verenigde Staten toegepast. Bij patiënten met uitzaaiingen van dikke darmkanker in de lever wordt de bloedstroom tijdelijk omgeleid, waarna de lever de volle laag krijgt. Het is een ingewikkelde operatie, die acht uur kan duren. Hoewel echte genezing van de lever nog maar in een enkel geval is bereikt, zien de onderzoekers de levensverwachting van de patiënten wel stijgen. Hoe hoger de dosis gif die de lever te verduren krijgt, hoe beter het resultaat. Maar er zijn grenzen.

Aan het hart worden allerlei, voornamelijk positieve, gevoelens toegedicht. Aan de lever maar één: als je iets op je lever hebt, wil je dat zo snel mogelijk kwijt. Verder lijkt de lever nauwelijks tot de verbeelding te spreken. Onderzoeker Alexander Vahrmeijer heeft naar eigen zeggen echter een bijzondere band met het orgaan. “Het klinkt misschien gek, maar na ruim vijf jaar onderzoek met de lever in de hoofdrol zie ik het niet meer als een gewoon orgaan.”

Een gemiddelde mensenlever weegt één à anderhalve kilo en houdt zich onder meer bezig met de opslag van energierijke verbindingen, het produceren van warmte en het uit de bloedbaan vissen van allerlei ongewenste stoffen. Zijn bloedvoorziening is daarop aangepast: de lever is het enige orgaan dat bloed van een slagader én van een ader binnenkrijgt. Ongeveer driekwart van het bloed dat de lever binnenkomt stroomt door de poortader. Voor dat bloed is de lever niet de eerste halte na het hart: het is daarvóór al langs de darmen geleid. De voedingsstoffen die het via de darmwand heeft opgenomen, worden er in de lever grotendeels uitgehaald. Ook giftige stoffen die de darmwand passeren worden zo al uit de bloedbaan verwijderd voordat ze de rest van het lichaam hebben kunnen bereiken. Het andere kwart van het inkomende bloed ontvangt de lever zonder omwegen van het hart, via de leverslagader.

Het is deze bijzondere bloedvoorziening die ervoor zorgt dat uitzaaiingen van dikke darmkanker zich vooral nestelen in de lever, legt Vahrmeijer uit. Al het bloed dat van de tumor afkomstig is, stroomt immers eerst door de haarvaten van de lever, waar eventueel meeliftende kankercellen een grote kans hebben om vast te lopen. De uitzaaiing of metastase is dan een feit. Als de diagnose gesteld is, wordt een dikke darmtumor zo snel mogelijk weggehaald om uitzaaiing te voorkomen. Soms, bij ongeveer twintig procent van de patiënten, is al tijdens de operatie duidelijk dat het daar te laat voor is; in veel andere gevallen steekt de kanker na verloop van tijd toch weer de kop op. De metastasen waren dan voor en tijdens de operatie nog te klein om te worden opgemerkt.

Een eigen bloedsomloop voor de lever

De vooruitzichten van een patiënt met uitzaaiingen van dikke darmkanker zijn niet rooskleurig, vertelt Vahrmeijer. “Als de lever de enige plaats is waar kankercellen zich genesteld hebben, biedt een gedeeltelijke verwijdering van de lever soms soelaas. Dat kan echter lang niet altijd en als het wel kan blijkt een groot deel van de patiënten later toch niet vrij van kanker te zijn. Vandaar dat de vijfjaarsoverleving van die groep maar 25 procent bedraagt. Bij patiënten waar niet geopereerd kan worden, het merendeel, is die verwachting nog veel lager. Vrijwel nul.”

Vahrmeijer is een van de mensen in het LUMC die zich bezighouden met onderzoek naar een nieuwe behandelingsvorm: leverperfusie. “Het is een techniek waarbij de lever gedurende korte tijd een eigen kunstmatige bloedsomloop krijgt, met daarin een hoge dosis chemotherapeuticum”, zegt hij. “Een soort plaatselijke, zeer intensieve chemotherapie dus.” Hij hoopt later dit jaar te promoveren op de resultaten van ruim vijf jaar onderzoek aan leverperfusie en chemotherapie-resistentie van dikke darmtumoren. “Ik ben in 1993 begonnen op dit project, direct na mijn doctoraalexamen geneeskunde. Het werd gefinancierd door de Nederlandse Kankerbestrijding. Nu ben ik daardoor in een wat ongebruikelijke situatie beland: tijdens mijn co-schappen, waar ik op dit moment middenin zit, leg ik de laatste hand aan mijn proefschrift. Daarbij kan ik het trouwens niet laten om betrokken te blijven bij het vervolgonderzoek aan leverperfusie. Al met al vrij druk, ja.”

Leverperfusie is een bijzondere vorm van chemotherapie, een therapie die berust op het verschijnsel dat kankercellen vaak iets gevoeliger zijn voor bepaalde gifstoffen dan gewone lichaamscellen. Chemotherapie wordt bij allerlei soorten kanker toegepast, met wisselend succes. Helaas laat de therapie de rest van het lichaam ook niet onberoerd. Met name het beenmerg en de binnenbekleding van de darmen hebben maar nauwelijks minder last van de chemische wapens dan de kankercellen die het doelwit van de aanval vormen. De reden daarvoor is, dat de gebruikte stoffen met name delende cellen het leven zuur maken. Cellen in beenmerg en darmslijmvlies delen zich, net als kankercellen, voortdurend.

De dosis die een patiënt kan verdragen is daardoor vrij laag, vaak te laag om alle kankercellen te laten sterven. “Perfusie is een truc om de dosis toch omhoog te krijgen: niet het hele lichaam wordt eraan blootgesteld, maar alleen het deel waar de tumoren zich bevinden”, zegt Vahrmeijer. “Zo voorkom je onnodige schade aan de rest van het lichaam.” Alleen delen van het lichaam met een duidelijk afgebakende bloedvoorziening lenen zich voor deze truc. Naast de lever worden ook armen en benen met een soortgelijke techniek behandeld. De promovendus zegt ook wel eens iets gehoord te hebben over longperfusie, maar het is in ieder geval geen techniek die op grote schaal wordt toegepast.

“Het is zeker niet zo dat leverperfusie dé oplossing is voor mensen met levermetastasen van dikke darmtumoren”, zegt Vahrmeijer. “Op dit moment in ieder geval niet. We passen de techniek alleen toe op patiënten waarbij vaststaat dat ze alleen uitzaaiingen in de lever hebben, en niet daarbuiten. Want het zou natuurlijk zonde zijn om zoveel moeite te doen om de ene tumor weg te krijgen, terwijl je een andere met rust laat.” De screening is in het LUMC bijzonder grondig doordat bij de afdeling Radiologie een onderzoek loopt dat als doel heeft uit te zoeken welke methode het meest geschikt is om uitzaaiingen van dikke darmkanker op te sporen. Patiënten worden daarom met verschillende moderne beeldvormende technieken bekeken. Als er op de plaatjes geen aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen buiten de lever kan de patiënt een kandidaat voor leverperfusie zijn. “Tenminste, als het niet mogelijk is om het aangedane deel van de lever chirurgisch te verwijderen”, nuanceert de promovendus. “Want dat biedt nog steeds de beste kans op overleving.” En die kans ligt rond de 25 procent.

Een operatie van een dag

Voor een leverperfusie trekken de chirurgen prof. dr. C.J.H. van de Velde en dr. R.A.E.M. Tollenaar met hun team een hele dag uit. Het doorspoelen van de lever zelf neemt niet meer dan anderhalf uur in beslag, maar voor het zover is moet er veel gebeuren. Allereerst openen de chirurgen de buik om de plaats waar de oude darmtumor zat te inspecteren. Worden er nieuwe uitzaaiingen buiten de lever gevonden, dan gaat de perfusie niet door. Als er geen metastasen te zien zijn, gaat het sein op groen en begint het vrijprepareren van de lever en zijn aan- en afvoerende bloedvaten. Vervolgens wordt een ‘omleiding’ aangelegd voor het bloed dat normaliter door de lever zou stromen. Tegelijkertijd sluiten de chirurgen een hart-longmachine aan op de twee aanvoerende en het afvoerende bloedvat van de lever, waardoor een gesloten circuit ontstaat.

“Voor we aan de slag gaan met de giftige doorspoeling moet eerst vaststaan dat er geen lek is naar de bloedbaan”, vertelt Vahrmeijer. “Ook tijdens de eigenlijke perfusie met chemotherapie wordt dat in de gaten gehouden. Dat doen we met radioactief gemaakte rode bloedcellen. Te veel lekkage mag niet, want dat zou betekenen dat het gif zich door het hele lichaam verspreidt. Met fatale gevolgen voor het beenmerg”. Als is vastgesteld dat er geen lekkage is, begint de perfusie. “We gebruiken daarvoor het middel Melfalan. Het is een stof die niet alleen delende cellen aanpakt, maar ook cellen die niet delen. Tumorcellen hebben er meer last van dan levercellen. Hoe het werkt? Een factor die mogelijk een rol speelt is dat gezonde cellen zich beter van een confrontatie met Melfalan herstellen dan kankercellen, en daarom bij een hoge concentratie overleven.”

Na een uur doorspoelen met een hoge concentratie Melfalan moet de lever goed schoongespoeld worden alvorens hem weer aan te sluiten op de bloedbaan. Als dat is gebeurd, halen de chirurgen ook de galblaas nog weg, omdat het gif daar voor een deel in opgeslagen zou kunnen zijn. Vervolgens moet alles uiteraard weer netjes dichtgemaakt worden. Voor Vahrmeijer is het werk dan al afgelopen: “Ik ben natuurlijk geen chirurg. Wel heb ik tijdens mijn onderzoek bij alle leverperfusies gestaan om monsters te nemen voor Melfalan-bepalingen. Het doel van het onderzoek was, te kijken welke doses we konden geven zonder al te veel schade aan te richten. Uit de resultaten komt nu naar voren, dat de piekconcentratie die je tijdens leverperfusie kunt bereiken ongeveer 35 keer zo hoog ligt als bij de gangbare behandeling met Melfalan. Daar ligt de grens. En daarmee kun je een duidelijke verbetering van de levensverwachting bereiken.”

Verdubbelde levensverwachting

Vahnmeijer pakt de cijfers erbij: de gemiddelde patiënt met leveruitzaaiingen die chemotherapie krijgt, overleeft niet langer dan tien tot zestien maanden, zo blijkt uit verschillende studies. Met regionale chemotherapie, een techniek waarbij het chemotherapeuticum rechtstreeks in de leverslagader wordt gebracht, lijken iets hogere waarden bereikt te worden, vertelt hij. “De patiënt loopt dan met een gifreservoir rond, dat langzaam zijn inhoud aan de ader afgeeft. Doordat de lever werkt als ontgiftingsorgaan, is de belasting voor het lichaam zo een stuk lager dan bij inspuiting op andere plaatsen in de bloedbaan.” Leverperfusie staat in het rijtje bovenaan: bij doorspoeling met een lage dosis Melfalan is de overleving vijftien maanden. Dat is geen grote verbetering. Een hoge dosis leidt echter tot een levensverwachting die twee keer zo hoog ligt: dertig maanden. Twee van de patiënten zijn al ruim vijf jaar zonder ziekteverschijnselen. “Die zaten in de groep die de hogere dosis kreeg”, vertelt de promovendus er bij. “Er was een duidelijke correlatie tussen dosis en overleving. Hoe hoger de dosis, hoe langer de patiënt overleefde. En daar doe je het voor.”

Bijna alle mensen die een leverperfusie ondergingen, zijn toch overleden aan metastasen. Bij een deel zaten die buiten de lever, maar bij een groot deel ook daarbinnen. Waterdicht is de therapie dus zeker niet. Dat maakt, dat leverperfusie voorlopig niet gezien moet worden als een genezende behandeling. Maar, zegt Vahrmeijer, de ingreep kan patiënten wel een langer leven bieden met een goede kwaliteit. "In de huidige vorm is het nog een zeer ingrijpende operatie, die bovendien niet bij dezelfde patiënt kan worden herhaald. Van de Velde en Tollenaar zijn echter in samenwerking met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis bezig met het vereenvoudigen ervan. Uiteindelijk zou het gebruik van katheters met ballonnetjes tot een snellere, minder arbeidsintensieve en mogelijk herhaalbare ingreep kunnen maken.

Dit artikel is een publicatie van Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
© Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 05 februari 1999

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.