Je leest:

Advies over voeding: wat kun je daarmee?

Advies over voeding: wat kun je daarmee?

Deze week presenteert het Voedingscentrum de nieuwe schijf van vijf, gebaseerd op de richtlijnen van de Gezondheidsraad. Daarin staat precies wat je wel, en wat je juist beter niet kunt eten of drinken. Maar hoe komt zo’n advies tot stand? En, misschien nog wel belangrijker, wat kun je er eigenlijk mee?

In de nieuwe richtlijnen goede voeding (die de Gezondheidsraad in november 2015 publiceerde) staat gedetailleerd, per groep voedingsmiddelen en dranken, wat de effecten zijn op de gezondheid. Dat kan een heel specifiek voorschrift zijn – eet iedere dag minstens 15 gram ongezouten noten – of een heel algemeen advies, zoals ‘eet meer plantaardig en minder dierlijk voedsel’.

Van voedingsstof naar voedingsmiddel

Caroline Spaaij, secretaris bij de Gezondheidsraad, geeft aan wat er nieuw is aan de richtlijnen: “Het laatste advies stamde uit 2006. Destijds was veel informatie alleen beschikbaar op voedingsstofniveau (eiwit, vet, koolhydraten), maar inmiddels richt de wetenschappelijke literatuur zich ook steeds meer op voedingsmiddelen. Daardoor was het nu mogelijk om alle richtlijnen te formuleren in termen van voedingsmiddelen. En dat geeft een veel helderder boodschap richting de consument.”

Schijf van vijf
De schijf van vijf zoals velen hem kennen. Dit advies werd in 2006 opgesteld, met name op basis van informatie op voedingsstofniveau. In het nieuwe advies is ook gekeken op voedingsmiddelniveau.
Voedingscentrum, Wikimedia Commons

Frans Kok, emeritus hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit, vindt het een vooruitgang dat er nu op voedingsmiddelniveau wordt gekeken. Toch signaleert hij ook een onbalans in de richtlijnen. “Over bepaalde voedingsmiddelen – zoals bijvoorbeeld brood en nootjes – is de Gezondheidsraad heel specifiek, maar aan de andere kant spreken ze van ‘een portie’ zuivel. Hoeveel is een portie dan precies?”, zegt hij.

Uitgebreide vragenlijsten

Die onbalans heeft alles te maken met het feit dat de Gezondheidsraad zelf geen experimenteel onderzoek doet, maar zich baseert op wetenschappelijke literatuur. Naar het effect van voeding op gezondheid wordt enorm veel onderzoek gedaan, waarbij grote groepen mensen soms tientallen jaren lang gevolgd worden. Beroemdste voorbeeld is de Nurse’s Health Study, die al loopt sinds 1976 en waaraan, nu en vroeger, in totaal 230.000 Amerikaanse verpleegsters hebben meegedaan. Die vullen periodiek uitgebreide vragenlijsten in over hun leef- en eetgewoonten, medicijngebruik en gezondheid. Ook hun medische gegevens, kwalen en, tenslotte, de doodsoorzaak worden geregistreerd.

Small
Zijn mensen die spontaan meer groente en fruit eten gezonder dan mensen die dat niet doen? Dat kun je met prospectief cohortonderzoek uitzoeken.

Dit is een voorbeeld van prospectief cohortonderzoek (PC): kies een goed omschreven groep mensen uit – het cohort – en volg die prospectief, dat wil zeggen, vanaf het moment dat je ze verzameld hebt, maar zonder enige interventie te plegen. Na jaren kun je dan, hopelijk, verschil in gezondheid zien tussen de verpleegsters die spontaan veel groenten en fruit hebben gegeten en degenen die dat niet deden.

Kop-of-munt

Prospectief cohortonderzoek is een van twee types onderzoek die de Gezondheidsraad in overweging nam. Het andere type is de randomized controlled trial (RCT): verzamel een groep proefpersonen en verdeel die met kop-of-munt in twee helften. Bij de ene helft doe je niets, maar bij de andere helft pleeg je een ‘interventie’. Je verbiedt ze bijvoorbeeld rood vlees te eten, of je geeft ze juist extra fruit, dat ze ook plechtig moeten beloven op te eten. Na een aantal maanden – langer is zelden haalbaar – kijk je dan of beide helften significant verschillen qua, bijvoorbeeld, cholesterolgehalte of bloeddruk.

PC’s en RCT’s hebben ieder hun eigen voors en tegens. Bij een RCT heb je vrij nauwkeurige controle over je proefpersonen, maar je kan alleen het kortetermijneffect van je interventie bekijken en de groep is noodzakelijkerwijs vrij klein. In een PC kun je grote groepen mensen lange tijd volgen, zodat je in principe ook subtiele invloeden van voeding op de lange termijn kunt vinden, zoals op kanker of hart- en vaatziekten, die vaak pas twintig, dertig jaar later optreden.

Geen alcohol

Aan PC’s kleven twee grote nadelen: ten eerste ben je voor de gegevens grotendeels afhankelijk van zelfrapportage (‘hoeveel drinkt u?’) en ten tweede kan vertekening nooit helemaal worden uitgesloten. Stel, je constateert achteraf dat vrouwen die veel bier drinken bijna twee keer zo vaak longkanker krijgen als vrouwen die geen bier drinken. Veroorzaakt bier longkanker? Waarschijnlijk is roken hier de grote confounder, de onderliggende oorzaak: vrouwen die veel bier drinken roken ook meer dan niet-drinkende vrouwen, en roken veroorzaakt longkanker. Moet je, mede op basis hiervan, adviseren om maar geen alcohol meer te drinken?

Vrouw bier roken
Een voorbeeld van confounders: vrouwen die veel bier drinken, hebben een hogere kans op longkanker. Veroorzaakt bier longkanker? Waarschijnlijk niet. Vrouwen die bier drinken, roken ook vaker dan niet-drinkende vrouwen. En roken veroorzaakt longkanker. Dit soort voorbeelden kom je in onderzoek naar voeding en gezondheid veel tegen.
Tibor Végh, Wikimedia Commons

“Over het advies met betrekking tot alcohol is discussie”, vertelt Kok. “In Nederland luidt dat nu ‘drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag’. In Amerika en een aantal andere landen zijn de richtlijnen ook net bijgesteld en daar blijft het advies over het algemeen maximaal een glas per dag voor vrouwen en twee glazen per dag voor mannen. In die landen heeft ook een wetenschappelijke commissie zich daarover gebogen. Wij zijn dus heel streng. En waarom die toevoeging ‘drink geen alcohol’? Dat is wel heel stellig en komt op het grote publiek over als een gebod. Ik zou het nuanceren: voor een goede gezondheid hoeft u niet aan het drinken van alcohol te beginnen.”

Verbanden in twee richtingen

“Sommige mensen lazen in het advies van 2006 een oproep om matig alcohol te gaan gebruiken. Daarom hebben we nu specifiek ‘drink geen alcohol’ toegevoegd”, reageert Spaaij. De richtlijn voor alcohol is volgens haar met name gebaseerd op twee onderzoeksuitkomsten. “Een hoge alcoholconsumptie (meer dan drie glazen per dag) hangt samen met een 35 procent hogere kans op beroerte. Binge drinken (of comazuipen) is geassocieerd met een 45 procent hogere kans op coronaire hartziekten. Beide bevindingen worden ondersteund door het verband tussen alcoholgebruik en bloeddruk, want een hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor beroerte en coronaire hartziekten.”

“Bij matig alcoholgebruik is het beeld veelkleuriger”, gaat Spaaij verder. “Er zijn verbanden in twee richtingen. Vervolgens hebben we gekeken naar sterfte, ongeacht doodsoorzaak. De laagste sterfte vonden we onder mannen en vrouwen met een alcoholconsumptie van ongeveer zes gram per dag (een half glas). Vandaar het advies om niet meer dan één glas alcohol per dag te drinken.”

Grasduinen in data

Onderzoek naar het verband tussen voeding en gezondheid is moeilijk. Talloze omstandigheden hebben invloed op iemands gezondheid, en mensen zijn notoir slecht in het rapporteren van wat ze eten en drinken (‘ik snoep nooit’). Er is ooit geturfd wat een groep mensen dronk tijdens een avondje uit, waarna ze is gevraagd hoeveel ze gedronken hadden. De mannen onderschatten hun alcoholconsumptie met de helft, de vrouwen gaven maar een derde van hun werkelijke consumptie op.

Meisje eten fruit gezond
Mensen zijn niet zo goed in het rapporteren van wat ze dagelijks eten.
Janusz Gawron via FreeImages

Vaak hebben zulke onderzoeken ook te weinig deelnemers, of duren te kort, om betrouwbare resultaten te geven. Dan staat er weer in de krant dat broccoli helpt tegen darmkanker, of rode wijn tegen een hartinfarct. Veel van zulk nieuws is het gevolg van lang grasduinen in een grote bak data met een heleboel variabelen, totdat je een of ander verband vindt. Vervolgens zorgt een te naïef gebruik van statistische criteria ervoor, dat dit verband het stempel ‘significant’ krijgt, zodat het gepubliceerd kan worden.

Meta-meta

Het feit dat veel onderzoeken eigenlijk te klein en te ‘zwak’ zijn is deels te ondervangen, door de data uit meerdere onderzoeken, soms in verschillende landen en jaren na elkaar uitgevoerd, achteraf bij elkaar te vegen en opnieuw te analyseren. Zo’n meta-analyse, mits zorgvuldig gedaan, heeft meer zeggingskracht dan de afzonderlijke onderzoeken.

De Gezondheidsraad heeft een groot aantal meta-onderzoeken, gepubliceerd tot juli 2014, in samenhang bekeken en gewogen, en daar conclusies uit getrokken; een meta-meta-analyse zou je dat kunnen noemen. Maar hoe je dat vertaalt naar een paar simpele richtlijnen voor voeding, zoals in de schijf van vijf, blijft een afweging die bepaald geen exacte wetenschap is.

Small
‘Meer plantaardig, minder dierlijk’ is volgens Kok een goed streven. Je pakt er verschillende problemen in het huidige voedingspatroon mee aan.

Duizenden moleculen

Kok onderschrijft dit. “Bewijskracht van onderzoek is een probleem van de voedingswetenschappen in het algemeen. Het is moeilijk om een harde onderbouwing te leveren. Er worden wel tests met voedingsmiddelen gedaan, maar dat is erg kostbaar en moeilijk op te zetten. Voeding is complex, want via voeding krijg je dagelijks duizenden verschillende soorten moleculen binnen.”

Toch hecht hij wel waarde aan de adviezen van de Gezondheidsraad. “Er wordt wereldwijd onderzoek gedaan in verschillende bevolkingsgroepen en dan zijn dit toch wel de lijnen die er elke keer uitkomen.” De belangrijkste aanbeveling van de Gezondheidsraad is ‘eet meer plantaardig en minder dierlijk voedsel’. Kok staat achter die aanbeveling. “Met die maatregel pak je zowel het teveel aan verzadigd vet als het teveel aan zout aan. Bovendien stimuleer je het gebruik van voedingsvezels. Een plantaardig dieet hoeft niet perse te leiden tot een tekort aan eiwitten. Als je plantaardige producten goed varieert, krijg je ook voldoende eiwitten binnen.”

Haalbaarheid

De nieuwe richtlijnen liggen er, de nieuwe schijf van vijf ook. Maar hoe haalbaar zijn de adviezen nu eigenlijk voor de consument? En heeft de Gezondheidsraad daar rekening mee gehouden? “Haalbaarheid heeft geen rol gespeeld bij het opstellen van de adviezen”, zegt Spaaij. “De richtlijnen zijn ambitieus en op veel gebieden is nog een hoop te winnen. Een groot deel van de bevolking eet bijvoorbeeld te weinig groenten, fruit, peulvruchten en noten. De richtlijnen maken duidelijk in welke richting je moet bewegen om je voedingspatroon gezonder te maken.”

Peanutbutter
Dagelijks 15 gram ongezouten noten. Maar of pindakaas ook mag, blijft in de nieuwe richtlijnen onduidelijk.
PiccoloNamek

Toch zijn de richtlijnen niet altijd eenduidig. Neem de richtlijn over noten. Daarin staat specifiek dat pinda’s ook onder noten vallen, maar of een broodje pindakaas dan dezelfde gunstige effecten heeft, durft Spaaij niet te zeggen. “We hebben één onderzoek bekeken waarin pindakaas ook werd meegenomen. Er is onvoldoende onderzoek om een conclusie te trekken, dus daarover doen we geen uitspraak.”

Een ander heikel punt zijn de richtlijnen rondom fruit en vruchtensappen. We eten te weinig fruit, maar de Gezondheidsraad raadt het gebruik van vruchtensappen af. Spaaij zegt hierover: “Sap heeft toch een andere samenstelling dan een stuk fruit. Bij sap zijn de voedingsvezels eruit en is de suiker opgelost. Juist die opgeloste suikers geven een hoger risico op bijvoorbeeld diabetes. En van fruitsap neem je gemakkelijk veel meer dan van los fruit.” Kok vindt de discussie over het uitpersen van sinaasappels wel erg ver gaan. “Volgens mij moet je blij zijn dat mensen op die manier toch fruit binnenkrijgen.”

Met de haalbaarheid van voedingsadviezen zou het volgens hem beter gaan als de overheid meer regie zou nemen. “We zijn bijvoorbeeld al jaren bezig met een convenant ‘minder zout’. Tachtig procent van het zout dat we binnen krijgen, strooien we niet zelf over het eten, maar zit gewoon verwerkt in bijvoorbeeld brood, kaas en vleeswaren. De aanpassingen gaan niet snel genoeg en niet ver genoeg. Dit soort dingen zou je ook heel goed kunnen regelen via de warenwet. Dit moeten we blijven benoemen. Ik heb er wel vertrouwen in dat het uiteindelijk gaat werken.”

Dit artikel is een publicatie van NEMO Kennislink.
© NEMO Kennislink, sommige rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 25 maart 2016

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

LEES EN DRAAG BIJ AAN DE DISCUSSIE