Een kind met de klassieke vorm van coeliakie is goed te herkennen. Het is dun maar heeft een opgezette, pijnlijke buik, het lijdt aan chronische diarree en groeit niet goed. Daarnaast heeft zo’n kind een verhoogde kans op onder andere botontkalking, verminderde vruchtbaarheid, kanker en auto-immuunziekten als diabetes en reuma. Een behoorlijke waslijst aan klachten en risico’s, en dat allemaal doordat het darmslijmvlies niet tegen gluten kan. Gluten is een eiwit dat voorkomt in granen als tarwe, gerst en rogge. Bij coeliakiepatiënten raken de darmvlokken beschadigd door gluten, waardoor ze allerlei voedingsstoffen niet goed kunnen opnemen.

Babyvoeding

Ongeveer één procent van de bevolking lijdt in meer of mindere mate aan coeliakie, oftewel glutenintolerantie. Patiënten moeten zich levenslang houden aan een glutenvrij dieet. Aangezien gluten in ontzettend veel etenswaren voorkomen, is dat erg lastig. Zo’n dieet vormt dan ook een grote sociale beperking, ook al is er op dat terrein zicht op verbetering. “Voorkomen is beter dan genezen”, zegt dr. Luisa Mearin (Kindergeneeskunde). “En wij denken dat dat kan.” Mearin baseert zich daarbij op Zweeds onderzoek. "In de jaren tachtig kende Zweden een ware epidemie van coeliakiepatiëntjes. Wat bleek? De richtlijnen voor voeding voor jonge baby’s waren veranderd. Voorheen kregen baby’s vanaf vier maanden gluten geïntroduceerd in hun voeding, maar met de invoering van Europese maatstaven gebeurde dat pas bij zes maanden. Wat de kinderartsen niet wisten, was dat op hetzelfde moment de Zweedse fabrikanten het melkeiwit in hun babyvoeding voor na zes maanden gedeeltelijk vervingen door gluten. Na zes maanden kregen de kinderen dus opeens heel veel gluten binnen, en dan ook vaak ná de periode van borstvoeding.

Kleine hoeveelheden

Toen Zweden in de jaren negentig teruggreep naar de oude richtlijnen, kwamen er gelukkig weer minder nieuwe patiëntjes bij. “De Zweedse onderzoekster Anneli Ivarsson heeft de epidemie zeer gedetailleerd bestudeerd en concludeerde dat de helft van de coeliakiegevallen van deze epidemie voorkomen had kunnen worden door kleine hoeveelheden gluten in de voeding te introduceren tijdens de periode van borstvoeding.”

Dát er een verband is tussen het ontstaan van coeliakie enerzijds en de inname van gluten en periode van borstvoeding tijdens het eerste levensjaar anderzijds, is dus duidelijk. Maar hoe het precies zit is nog onbekend. “Tot nu toe zijn er alleen observationele studies – ‘achterafstudies’ – gedaan en die hebben een beperkte geldigheid”, aldus Mearin. “Wij willen een interventiestudie doen om te toetsen of het klopt wat Ivarsson vond.” Die toetsing zal plaatsvinden binnen het grootschalige Europees onderzoeksproject preventcd (van prevent coeliac disease), gefinancierd met 3,6 miljoen euro van de EU. Mearin is de coördinator van het project. Het houdt in dat duizend kinderen met een verhoogde kans op coeliakie gevolgd worden. Clinical researcherCaroline Hogen Esch: “Dat zijn kinderen bij wie coeliakie in de familie zit. De ziekte heeft namelijk een genetische component. Dertig procent van de bevolking heeft aanleg voor coeliakie, maar verreweg de meesten krijgen het gelukkig niet.”

Tolerant

De duizend kinderen zullen verdeeld worden over twee groepen. Bij beide groepen wordt borstvoeding nadrukkelijk geadviseerd. De ene helft zal daarnaast vanaf vier à vijf maanden een klein beetje gluten krijgen, zo’n drie procent van wat een kind normaal bij zes maanden krijgt. “Dat is heel weinig. Wij verwachten dat het immuunsysteem het gluten desondanks leert herkennen en er vervolgens tolerant voor wordt”, zegt Mearin. De andere groep krijgt in plaats van gluten een placebo. De onderzoekers gaan vlak voor en vlak na de introductie van gluten bloed afnemen bij de kinderen. “Daaruit bepalen we de reactie van het afweersysteem en we kijken meteen ook naar de genetica”, legt Mearin uit. “Het mooie van deze studie is dat we niet achteraf kijken, maar van begin af aan. We kunnen volgen welke kinderen coeliakie krijgen en welke niet, en hoe dat afhangt van gluten-inname, erfelijkheid en de combinatie van die twee.” Naast het zojuist beschreven familieonderzoek bestaat PREVENTCD ook uit een bevolkingsonderzoek in Zweden. Daarvoor worden de kinderen uit de jaren tachtig en negentig gevolgd.

Pil tegen gluten

Aan PREVENTCD werken allerlei Europese toponderzoekers op het gebied van coeliakie mee, zoals geneticus prof. Ciska Wijmenga uit Utrecht, prof. Ludwig Sollid uit Noorwegen, prof. Ricardo Troncone uit Italië en eerdergenoemde Anneli Ivarsson. En er zijn drie industriële partners bij betrokken: babyvoedingproducent Numico, en Eurospital en Phadia, die betrokken zijn bij de diagnostiek van coeliakie. Toch heeft het project een duidelijk LUMC-karakter, vertelt Mearin trots. “Onder andere de afdeling Medische Statistiek en onze immunoloog prof. Frits Koning spelen een belangrijke rol.”

Diezelfde Frits Koning stond vorig jaar nog in Cicero met zijn ontdekking van een enzym dat gluten afbreekt in de maag. Coeliakiepatiënten zouden met een nog te ontwikkelen enzympil gerust een glutenrijk biertje kunnen drinken. Is het probleem dan eigenlijk niet al opgelost? “Voorkomen is beter dan genezen”, antwoordt Mearin. “Bovendien zal zo’n pil een glutenvrij dieet niet volledig kunnen vervangen, want hij is niet bedoeld voor elke glutenconsumptie. Maar een patiënt kan met deze pil wel af en toe gluten nuttigen en dat zal zeker de kwaliteit van leven verbeteren. Overigens gaan we er niet van uit dat we de ziekte bij álle zuigelingen kunnen voorkomen, er zullen dus altijd coeliakiepatiënten blijven voor wie zo’n enzympil een uitkomst vormt. En de bestaande coeliakiepatiënten kunnen er natuurlijk ook gebruik van maken.”

Koekjes en kaakjes

Voor elk onderzoek is de beschikbaarheid van goede meetmethoden cruciaal. “De diagnostiek bij coeliakie is gelukkig goed afgebakend: op basis van antilichamen in het bloed en onderzoek aan een stukje dunnedarmweefsel kan de ziekte worden gediagnosticeerd”, vertelt Mearin. “En hoewel er heel veel Europese landen meedoen aan het onderzoek, zal de diagnostiek op dezelfde manier plaatsvinden. Dat schept eenduidigheid.”

Ook voor de gluteninname bij jonge kinderen is sinds kort een meetinstrument beschikbaar. Diëtiste Erica Hopman, ook uit het LUMC, heeft een lijst met vragen ontwikkeld om die inname te kwantificeren. “Haar artikel daarover wordt binnenkort gepubliceerd in het American Journal of Nutrition. Het is opvallend hoeveel gluten kinderen van één jaar al binnenkrijgen, bijna net zoveel als volwassenen. Kinderen eten veel pap, brood, koekjes en kaakjes – allemaal glutenrijke producten.” De vragenlijst van Hopman zal ook binnen PREVENTCD gebruikt gaan worden.

Meedoen

Hogen Esch is als onderzoeker verantwoordelijk voor het Nederlandse deel van het familieonderzoek. “Wij zoeken 150 zwangere vrouwen van wie het ongeboren kind een verhoogd risico loopt, omdat een ouder, een broertje of een zusje van het ongeboren kind al coeliakie heeft”, legt ze uit. “Deze kinderen hebben 10 procent kans om coeliakie te ontwikkelen. Hun ouders hebben dus een goed motief om te proberen de ziekte te voorkomen.” Mearin: “Deze ouders willen graag weten wanneer ze hun baby het beste gluten kunnen gaan geven, maar op dit moment kunnen we helaas nog geen goede adviezen geven. Vandaar dit onderzoek.” De zwangere vrouwen zullen deels via de Nederlandse Coeliakie Vereniging uitgenodigd worden (www.glutenvrij.nl). “Maar we hopen dat ook internisten en andere artsen die een zwangere vrouw met coeliakie zien, aan dit onderzoek zullen denken en de vrouw erop attent maken”, voegt Hogen Esch toe. Belangstellenden kunnen mailen naar preventc[email protected]. Vanaf half februari is ook de website te bezoeken op www.preventcd.com.