Je leest:

Wel een medicijn, toch nog pijn

Wel een medicijn, toch nog pijn

Auteur: | 24 februari 2011

Hoofdpijn? Je neemt een pijnstiller en je kunt er weer even tegenaan. Toch? Helaas gaat die vlieger niet altijd op. Als je er (onbewust) van overtuigd bent dat het pilletje niet helpt, heb je kans dat de hoofdpijnklachten gewoon aanhouden. En dat heeft alles te maken met de manier waarop je brein met het medicijn omgaat.

Neem een pilletje en de pijn is weg. Helaas werkt het niet altijd zo. Bij het nocebo-effect houden de pijnklachten aan na het slikken van een medicijn.

Ons brein heeft het vermogen om de biologische werking van medicijnen flink te beïnvloeden. Dat kan op verschillende manieren. Bijna iedereen kent het placebo-effect. Stel, je gaat met een flinke hoofdpijn naar de dokter die onmiddellijk pijnstillers voorschrijft. Bij de apotheek krijg je een doosje mee met standaard uitziende, witte pilletjes. Wat jij niet weet is dat het middel helemaal geen werkzame stoffen bevat, alleen een hoop suikers. Toch is de kans groot dat jouw hoofdpijnklachten door het slikken van dit placebo afnemen. De dokter heeft je immers verteld dat je sterke pijnstillers zou krijgen, en je vertrouwt erop dat die hun werk zullen doen.

Terug naar het begin: je gaat met een flinke hoofdpijn naar de dokter. Die wil pijnstillers voorschrijven, maar daar heb jij slechte ervaringen mee. De laatste keer dat je zulke pilletjes moest slikken, werd de pijn voor je gevoel juist erger. Maar ja, de dokter zegt het, en dus neem je de pijnstillers toch maar in. Grote kans dat je hoofdpijnklachten gewoon aanhouden. Je bent er – misschien onbewust – immers van overtuigd dat het medicijn niet helpt. Dit is een voorbeeld van de tegenhanger van het placebo-effect, het wat minder bekende nocebo-effect.

Plaatjes van het brein

Zowel het placebo-effect als het nocebo-effect spelen een belangrijke rol in de geneeskunde, maar ook bij het testen van nieuwe medicijnen met behulp van proefpersonen. Vandaar dat wetenschappers al jarenlang proberen te achterhalen hoe die effecten nou precies werken. Met name placebo is een populair onderwerp voor onderzoek. Tegenwoordig is het mogelijk om met de MRI-scanner (2D-beeld) of de PET-scanner (3D-beeld) plaatjes te maken van de hersenen van proefpersonen die het placebo- of nocebo-effect ondergaan. En dat levert een heleboel nieuwe informatie op.

De belangrijkste conclusie die wetenschappers tot nu toe uit al dat onderzoek kunnen trekken, is weinig verrassend: pijn en ook pijnstilling in het brein zijn zeer complexe processen. Toch zijn er wel een aantal hersengebieden aan te wijzen die in bijna elke studie naar voren komen en dus een belangrijke rol lijken te spelen bij het voelen of juist niet voelen van pijn.

In 2002 stelde Predrag Petrovic proefpersonen bloot aan een pijnprikkel (hitte) of een hoeveelheid warmte die geen pijn veroorzaakt. Hij zag onmiddellijk verschil in de hersenen van de deelnemers. Bij mensen die pijn voelden werden de anterieure cingulate cortex (ACC), de thalamus, en de insula sterk geactiveerd. Allemaal gebiedjes in het brein die zich onder andere bezighouden met het doorgeven en interpreteren van emotionele prikkels. Recent werd het experiment van Petrovic herhaald door Ulrike Bingel. Met vergelijkbare resultaten. Ook Bingel zag activatie van de ACC, de thalamus, en de insula bij proefpersonen die hij een pijnprikkel toediende.

Opiaat-receptoren

Petrovic en Bingel gebruikten voor het vervolg van hun onderzoek een placebo (zoutoplossing) of de snel, maar kort werkende pijnstiller Remifentanil. Remifentanil grijpt aan op speciale opiaat-receptoren, die door je hele brein verspreid liggen. Bij pijn bindt het medicijn aan de opiaat-receptoren in de ACC, de thalamus, en de insula en remt zo de activering van die hersengebieden.

Om het placebo-effect na te bootsen, vertelde Petrovic zijn proefpersonen voortdurend dat zij een pijnstiller toegediend kregen. Soms gaf hij inderdaad Remifentanil, maar regelmatig kregen de deelnemers niets anders dan een zoutoplossing. Toch voelden zij bij de zoutoplossing minder pijn dan zonder medicijn. Dat komt volgens Petrovic vooral door de activatie van het rostrale ACC (rACC), een apart hersengebiedje dat net iets voor het ACC ligt. In het rACC liggen ontzettend veel opiaat-receptoren. Petrovic gaat er daarom vanuit dat de pijnstillende werking van het placebo-effect via die receptoren werkt, net zoals het pijnstillende effect van een echte pijnstiller.

Aan de buitenkant van deze pilletjes is niet te zien of ze werkzame stoffen bevatten of dat het placebo’s zijn.

Bingel gebruikte een iets andere methode om het placebo-effect op te wekken. Zij deelde haar experiment op in sessies. In sessie één wisten de proefpersonen precies wat Bingel ging doen. Bij de eerste twee pijnprikkels diende ze de deelnemers een zoutoplossing toe, bij de derde pijnprikkel Remifentanil, en vlak voor de vierde pijnprikkel stopte ze de pijnstilling plotseling en vertelde zij de proefpersonen dat dat tijdelijk tot meer pijn kon leiden.

Bingel maakte de proefpersonen wijs dat sessie twee een exacte kopie zou zijn van sessie één, maar stiekem maakte zij een belangrijke aanpassing: vanaf de tweede pijnprikkel kregen de deelnemers voortdurend Remifentanil toegediend. Op die manier kon ze niet alleen het placebo-effect (de positieve verwachting van het medicijn bij pijnprikkel drie), maar ook het nocebo-effect (de negatieve verwachting van het medicijn bij pijnprikkel vier) onderzoeken.

Bij de derde pijnprikkel rapporteerden de proefpersonen aanzienlijk minder pijn dan bij de eerste pijnprikkel en ook iets minder pijn dan bij de tweede pijnprikkel. Net als in het onderzoek van Petrovic werd ook hier het placebo-effect met name veroorzaakt door activiteit in het rACC. Al zag Bingel dat ook de prefrontale cortex en de pariëtale cortex een rol spelen bij de vermindering van pijn.

Een standaard placebopilletje?

Het nocebo-effect is een verhaal apart. In het experiment rapporteerden de proefpersonen bij de vierde pijnprikkel weer evenveel pijn als bij de eerste pijnprikkel. En dat terwijl zij bij de vierde pijnprikkel in de tweede sessie toch echt een werkzaam medicijn kregen toegediend. Hoe dat kan? Doordat de proefpersonen een negatief effect van het medicijn verwachten, wordt in hun brein de hippocampus geactiveerd. Dat hersengebiedje speelt een centrale rol in het geheugen. In sessie één van het onderzoek heeft de hippocampus van proefpersonen een koppeling gelegd tussen angst en pijnprikkel vier. Die notitie blijft staan, dus als deelnemers angstig worden omdat pijnprikkel vier eraan komt, wordt de hippocampus opnieuw actief.

De resultaten van het experiment van Ulrike Bingel samengevat in een plaatje. In rood: de hersengebieden die geactiveerd zijn bij pijn (links: voor behandeling en rechts: na behandeling). Hoe feller het rood, hoe sterker het gevoel van pijn. In groen: de hersengebieden die geactiveerd zijn als mensen een placebo-effect ervaren. In geel: de hersengebieden die geactiveerd zijn als mensen een nocebo-effect ervaren. Grijze hersengebieden spelen, in de situatie waarin ze getoond worden, geen rol.
C.Bickel, Science

Nu we iets meer weten over pijn en pijnstilling in het brein, is de vraag wat we daarmee kunnen. Is het bijvoorbeeld mogelijk om standaard placebopilletjes te maken waardoor iedereen zonder een echt medicijn te hoeven slikken van zijn hoofdpijn af kan komen? Nee, dat wordt erg lastig. Lang niet iedereen is namelijk gevoelig voor het placebo-effect, en datzelfde geldt voor het nocebo-effect. Toch ziet Bingel wel mogelijkheden: als we aan de hand van geactiveerde hersengebieden kunnen voorspellen of iemand gevoelig is voor het placebo- of het nocebo-effect dan is daar met behulp van personalized medicine wel rekening mee te houden.

Bronnen

  • Predrag Petrovic e.a. Placebo and opioid analgesia – imaging a shared neuronal network Science, 2002
  • Randy Gollub en Jian Kong For placebo effects in medicine, seeing is believing Science Translational Medicine 3:70, 2011
  • Ulrike Bingel e.a. The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid Remifentanil Science Translational Medicine 3:70, 2011

Zie ook

Dit artikel is een publicatie van NEMO Kennislink.
© NEMO Kennislink, sommige rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 24 februari 2011

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.