Je leest:

Wat goed is kan nóg beter

Wat goed is kan nóg beter

Voor de behandeling van endeldarmkanker beschikken chirurgen de laatste jaren over een standaardtechniek die de overlevingskans van patiënten flink heeft verhoogd. Om de resultaten nu nog verder te verbeteren, moet een eventuele aanvullende therapie op de individuele patiënt worden toegesneden, stellen de Leidse chirurgen prof. dr. C.J.H. van de Velde en dr. R.A.E.M. Tollenaar. Begin deze maand hadden zij A.J. Bilchik van het John Wayne Cancer Institute in Santa Monica (VS) te gast (momenteel Boerhaave-hoogleraar). Met hem willen ze dat idee uitwerken.

Opereren is in geval van endeldarmkanker praktisch altijd de beste optie. Het aangetaste deel van de darm kan dan eenvoudigweg verwijderd worden. Maar als er enkele kwaadaardige cellen achterblijven, komt de ziekte weer terug. “En dan wordt het echt een lijdensweg voor die mensen en is de prognose heel slecht,” zegt Tollenaar. De kans op terugkeer van de ziekte was in het verleden behoorlijk groot: 10 tot 40 procent. Maar een nieuwe, veel subtielere operatietechniek bracht dat percentage terug tot 5.

Chirurgen halen tegenwoordig de endeldarm en het omhullend vet als één geheel weg. Ze volgen daarbij de natuurlijke scheidingsvlakken, zodat een dunne bindweefsellaag rond dat vet intact blijft; dat maakt de kans op verspreiding van kwaadaardige cellen zeer gering. De chirurgen sparen ook de zeer dunne zenuwen die in dit gebied liggen en die naar de blaas en de geslachtsorganen lopen. Daardoor bracht de nieuwe techniek niet alleen de kans op terugkeer van de kanker omlaag, maar verbeterde hij ook de kwaliteit van leven van geopereerde patiënten. Pathologen beoordelen ten slotte het weggesneden materiaal om te kijken of de chirurgen inderdaad de hele tumor hebben weggehaald. Van de Velde: “Zo krijgt de chirurg feedback op zijn werk. Dat is heel leerzaam en het vergroot zijn bekwaamheid.”

Aanvullende behandelingen

Hoewel de kans dat de ziekte op dezelfde plek terugkeert nu sterk is teruggebracht, is de kans op uitzaaiingen en op het verschijnen van een tumor op een andere plek aanzienlijk. Aan de operatietechniek, die de laatste vijf jaar via een trainingsprogramma in heel Nederland is ingevoerd, valt niet veel meer te verbeteren; het is dus zaak om te zoeken naar zinvolle aanvullende behandelingen. Vaak worden patiënten bestraald vóór of na de operatie. Maar Van de Velde en zijn collega’s vroegen zich af of die behandeling de overlevingskans tegenwoordig – met de verbeterde operatietechniek – nog verhoogt.

Van de Velde: “Het was de moeite waard om dat na te gaan, want als bestraling geen aanvullend effect heeft, kun je patiënten het ongemak ervan besparen.” De afgelopen vier jaar coördineerde hij een groot onderzoek naar deze vraag. Er deden tachtig Nederlandse en een aantal buitenlandse ziekenhuizen aan mee. De resultaten van de studie zijn nu bekend, maar hij houdt ze nog even voor zich. In april organiseert hij namelijk een internationaal congres over dikke-darmkanker en endeldarmkanker in Noordwijkerhout, en daar zal hij ze onthullen.

Om de behandelingsresultaten te verbeteren, kunnen artsen na de operatie chemotherapie geven. Dit gebeurt nu in Nederland nog niet bij gezwellen in de endeldarm, maar wel bij kanker elders in de dikke darm. Met name patiënten met uitzaaiingen in de lymfeklieren komen ervoor in aanmerking; die uitzaaiingen worden opgespoord via microscopisch onderzoek van het bij de operatie verwijderde weefsel. Maar ook bij patiënten bij wie de lymfeklieren onder de microscoop gezien schoon zijn, komt de ziekte nogal eens terug; de vijfjaarsoverleving is bij hen 70 procent. Met nieuwe, moleculaire onderzoeksmethoden is nu gebleken dat bij een aantal patiënten een deel van de lymfeklieren toch niet tumorvrij was. Juist deze patiënten hebben een veel slechtere prognose en zouden dus misschien baat hebben bij aanvullende chemotherapie.

Van de Velde: “Zou je álle patiënten aanvullende chemotherapie geven, dan hebben slechts vier van elke honderd patiënten daar baat bij. Dat vinden wij, mede gezien de ernstige bijwerkingen, geen zinvolle strategie. We zoeken daarom een manier om díe patiënten met dikke-darmkanker of endeldarmkanker op te sporen bij wie lymfeklieren zijn aangetast zonder dat we dat met de conventionele analyses zien.”

Schildwachtklieren

De pathologen die het weggesneden materiaal beoordelen, zouden de lymfeklieren dus met moleculaire technieken moeten nakijken op kwaadaardige cellen met nieuwe technieken. Maar dat is sneller gezegd dan gedaan. Moleculaire technieken zijn bewerkelijk en tijdrovend. En het gaat al gauw om zo’n vijfentwintig lymfeklieren, die bovendien niet allemaal even gemakkelijk zijn terug te vinden. De Amerikaanse oncoloog Bilchik heeft daar echter een oplossing voor: “Er zijn één of twee lymfeklieren waar de afvalstoffen uit het gezwel het eerst terechtkomen, de zogenoemde schildwachtklieren. Die moeten pathologen goed bekijken. Zitten daar kwaadaardige cellen in, dan is de kans groot dat de kanker is uitgezaaid en dan is chemotherapie wenselijk. Zijn de schildwachtklieren daarentegen schoon, dan kun je veilig aannemen dat andere lymfeklieren ook schoon zijn en dat er geen uitzaaiing is.”

Het idee van de schildwachtklieren is tot nu toe alleen nog bij een paar andere typen kanker toegepast. Allereerst bij huidkanker, en wel door collega’s van Bilchik. Omdat huidkanker kan uitzaaien, namen de chirurgen vroeger alle lymfeklieren in de omgeving mee als ze een tumor verwijderden. Maar dat betekende een forse ingreep, die lang niet altijd nodig was. Daarom kwamen ze op het idee om de schildwachtklier, de eerste drainerende lymfeklier, op te sporen. Ze deden dat door een blauwe kleurstof bij het gezwel in te spuiten. De lymfeklier die daarna als eerste blauw werd, was de schildwachtklier en werd onderzocht op kwaadaardige cellen. Waren die er niet, dan kon de chirurg de lymfeklieren gewoon laten zitten. Daarna paste men het idee toe bij borstkankeroperaties. Tollenaar: “Voor de veiligheid werden vroeger vaak alle lymfeklieren in de oksel verwijderd. Nu zoeken we de schilwachtklier op, onderzoeken die en kijken of het nodig is de overige lymfeklieren weg te halen.”

Leren werken met kleurstof

Nu gaan Van de Velde en Tollenaar met Bilchik aan de slag met de schildwachtklieren bij dikkedarmkanker en endeldarmkanker. Het doel is hier iets anders. Het gaat er niet om of de chirurg alle lymfeklieren moet weghalen, want dat doet hij in elk geval. Het gaat erom de lymfeklieren te vinden die het best op kwaadaardige cellen onderzocht kunnen worden om te beslissen of aanvullende chemotherapie nodig is. Bilchik heeft een aantal potjes met blauwe kleurstof bij zich en gaat de Leidenaren leren hoe ze daarmee moeten werken. Bilchik: “De techniek moet tijdens de operatie worden uitgevoerd, door chirurg en patholoog samen. Het is in principe heel eenvoudig en de operatie zal er een kwartiertje langer door duren. Artsen moeten vooral leren op welke plek en op welk tijdstip ze de kleurstof moeten inspuiten. Voor de patiënt heeft de kleurstof geen gevolgen, behalve dat hij een dag lang een wat groenige kleur kan krijgen.”

Na de operatie zal de patholoog zich over de klieren buigen die het eerst blauw werden. Of hij vervolgens goed in staat is eventuele kwaadaardige cellen op te sporen, hangt dan af van de moleculair-biologische technieken die daarvoor beschikbaar zijn. Die zijn momenteel in ontwikkeling. Tollenaar coördineert dit onderzoek, dat wordt gesubsidieerd door het Koningin Wilhelmina Fonds, samen met prof. dr. J.H.F. Falkenburg en dr. R.A. van Soest (Hematologie); de afdeling Pathologie (dr. H. Morreau en prof. dr. C.J. Cornelisse) doet mee, en de afdeling Celbiologie (prof. dr. H.J. Tanke en mw. W.E. Mesker) helpt met de geautomatiseerde beeldanalyse.

Mogelijk een vaccin

Misschien is er nog een andere manier om patiënten te vinden bij wie het risico klein is dat de ziekte terugkomt na de operatie. Soms komt namelijk het afweersysteem in actie tegen kanker. Bilchik is geïnteresseerd in afweer tegen dikkedarmkanker en endeldarmkanker, en vond in Leiden prachtig materiaal om daarover iets wijzer te worden. Bilchik: “Sommige mensen vormen afweerstoffen tegen het eiwit GM2, dat op alle cellen aanwezig is, maar op kankercellen in ongewoon grote hoeveelheden. Voor huidkanker geldt dat de prognose voor mensen met afweerstoffen tegen GM2 beter is. Het eiwit komt ook voor in darmtumoren, en misschien zijn ook bij darmkanker mensen met afweerstoffen beter af. In Leiden is gedurende de laatste tien jaar bloed bewaard van patiënten met endeldarmkanker. Uniek materiaal, waaraan we kunnen onderzoeken of er een verband is tussen het voorkomen van antistoffen en het beloop van de ziekte.”

Mocht blijken dat de vooruitzichten van mensen met antistoffen inderdaad beter zijn, dan kan dat gevolgen hebben voor de behandeling. En het is denkbaar dat een vaccin op basis van GM2 kan helpen in de strijd tegen kanker. Van de Velde: “Er komt hiermee een heel nieuw veld van onderzoek bloot te liggen, waarin we willen samenwerken met de groep van Bilchik en de afdeling Immunohematologie van het LUMC.”

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 09 februari 2001

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.