In 1665 woedde er een verschrikkelijke pestepidemie in Londen, waarbij een vijfde van de toen 450.000 inwoners overleed. Het stadsbestuur nam maatregelen om besmettingen zoveel mogelijk te voorkomen. Als iemand tekenen van de ziekte kreeg of overleed aan de pest werd zijn of haar hele gezin thuis opgesloten. Ramen en deuren werden zo nodig dichtgetimmerd en het huis werd bewaakt zodat niemand erin of eruit kon. Zo’n maatregel kon wel drie tot vier weken duren. Als de familie geluk had, kreeg ze vers voedsel via de kerk. We zullen nooit zeker weten hoeveel deze quarantainemaatregel heeft geholpen om de verspreiding van de pest te beperken. Hoogstwaarschijnlijk heeft zij wel velen het leven gekost. Mensen die met hun zieke familieleden werden opgesloten, liepen een groter risico de ziekte zelf op te lopen en te sterven. En dan was er ook nog een flinke kans dat ze stierven door gebrek aan eten en drinken. Dat overkwam vooral de armere bevolking. Rijkere families konden zich een betere verzorging veroorloven. Of ze konden de maatregel ontlopen – bijvoorbeeld door hun arts te vragen een ziektegeval niet als ‘pest’ te beschouwen. Behalve het isoleren van besmette families, waren er ook quarantainemaatregelen in de zeevaart. Officieel mochten er geen schepen aanmeren die uit besmette gebieden kwamen. Maar tegelijkertijd moest er ook handel gedreven worden. In 1665 was Engeland in oorlog met Nederland en er was geld nodig om die oorlog te financieren. Daardoor werd er vaak een oogje toegeknepen en waren veel maatregelen minder effectief dan ze hadden kunnen zijn.
Infectieziektebestrijding is cultureel bepaald
drs. Hans van Vliet
In mei 1951 gingen inwoners van Tilburg vrijwillig in quarantaine vanwege een pokkenepidemie.
Regionaal Archief Tilburg
In 1951 werd Tilburg volledig van de buitenwereld afgesloten. Dit om de verspreiding van de pokken buiten de stad te voorkomen tijdens de laatste pokkenuitbraak in Nederland. Zo’n maatregel zou nu ondenkbaar zijn. Tijdens de uitbraak van sars in 2003 bleken de diverse landen er aanzienlijk verschillende methoden op na te houden. China nam rigoureuze maatregelen, zoals strenge quarantaine en overal controles van de lichaamstemperatuur om koorts vast te stellen. Ook al staat de effectiviteit van sommige van die methoden ter discussie, het land wist de ziekte wel met succes te bestrijden. Canada was gevoeliger voor de rechten van mensen en stopte te vroeg met quarantainemaatregelen. Daardoor ontstond een tweede golf van sarsinfecties. Ook in de campagne om polio wereldwijd uit te roeien zijn culturele barrières belangrijk. In Nigeria ging het gerucht dat Amerikanen het vaccin gebruikten om onvruchtbaarheid te verspreiden. Veel mensen lieten zich daarom een tijd lang niet vaccineren. Ook in Nederland zijn er mensen die hun kinderen, uit religieuze overtuiging, niet laten vaccineren tegen polio. Dat heeft geleid tot drie uitbraken van polio onder deze groepen (1971, ’78 en ’92). Tegelijkertijd beperkt deze overtuiging ook de mogelijkheid om polio effectief te bestrijden omdat een hoge vaccinatiegraad noodzakelijk is om het virus uit te roeien. Bij de bestrijding van infectieziekten is ook de samenleving een betrokken partij. De discussie die via websites, mail, sms, blog, chats, fora en twitter tot ons komt, illustreert dit duidelijk. Er zijn tegenbewegingen die niet louter van religieuze aard zijn en uitvergroting via de media maakt van de bestrijding van infectieziekten niet alleen een medische, maar tegelijkertijd een maatschappelijke activiteit.
Dwangmaatregelen
Het bijzondere van besmettelijke ziekten is dat mensen ze zelf verspreiden. Preventieve maatregelen hebben dan ook vooral tot doel te voorkomen dat besmette mensen in contact komen met mensen die niet geïnfecteerd zijn. Hoe ver mag de overheid daar in gaan? Rigoureuze maatregelen als in het Londen van 1665 zullen we vandaag de dag in Nederland niet meer zo gauw tegenkomen. Toch kan onze overheid ook nu ingrijpende maatregelen nemen om ernstige infectieziekten te voorkomen en te bestrijden. Noodzakelijke maatregelen die ten koste gaan van de vrijheid van afzonderlijke individuen en ingrijpen in hun bewegingsvrijheid. De Nederlandse overheid heeft, net als overheden van vrijwel elk land, een aantal maatregelen in handen. Zo moeten artsen melden als ze een patiënt tegen komen met een ernstige infectieziekte, zoals polio, mazelen en buiktyfus. Mensen kunnen worden gedwongen een medisch onderzoek te ondergaan om na te gaan of ze een bepaalde besmettelijke ziekte hebben. Als mensen ziek zijn kunnen ze geïsoleerd worden. En als iemand mogelijk in aanraking is geweest met een besmettelijke patiënt kan quarantaine worden opgelegd. Ook een werkverbod is mogelijk – denk aan een zieke kok die via het eten wellicht anderen kan infecteren. De overheid kan bovendien gebouwen sluiten en bijeenkomsten afgelasten als dat nodig is. Dat doet een burgemeester bijvoorbeeld met een sauna, zwembad of hotel als er vaker mensen zijn besmet met de legionellabacterie. Als de Mexicaanse griep zeer ernstig was geweest, waren mogelijk alle scholen voor een tijdje gesloten, want griep verspreidt zich vooral gemakkelijk via kinderen.
Wettelijk is geregeld wanneer dit soort drastische maatregelen kunnen worden genomen en hoe de overheid er zorgvuldig mee moet omgaan. Zorgvuldigheid is nodig, want in onze samenleving is vrijheid een centrale waarde. Zijn er goede argumenten waarom die individuele vrijheid soms toch moet worden beknot? Het algemene ethische argument voor vrijheidsbeperking is dat daarmee kan worden voorkomen dat iemand met zijn gedrag anderen (onbedoeld) schade berokkent. Volgens de negentiende eeuwse filosoof John Stuart Mill is dit uiteindelijk een kwestie van zelfverdediging of zelfbescherming: als je als individu of als maatschappij wordt bedreigd door het gedrag van anderen, mag je jezelf beschermen. Dit is misschien wel de meest centrale taak van de overheid: zorgen dat burgers beschermd zijn tegen elkaars schadelijke gedrag (of dat nu bedoeld of onbedoeld gebeurt) en tegen onheil van buiten. Op die manier kunnen mensen in enige vrede en veiligheid samenleven. Als we willen genieten van onze vrijheid, moeten we wel accepteren dat die vrijheid grenzen heeft. De vrijheid van de één mag niet ten koste gaan van de vrijheid en het welzijn van de ander. Dit ‘schadebeginsel’ geldt ook bij infectieziekten. De vrijheid om bijvoorbeeld op en neer te reizen naar gebieden met gevaarlijke infectieziekten, mag niet ten koste gaan van de gezondheid van de thuisblijvers.
Verantwoordelijkheid voor individu en overheid
Het is voor individuen vaak moeilijk zich optimaal tegen infectieziekten te beschermen. Dat kan feitelijk alleen als een besmetting plaats heeft in heel specifieke situaties waarvan iemand goed op de hoogte kan zijn. Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn daarvan een voorbeeld. Bescherming tegen een soa – zoals door gebruik van condooms – is dan ook in de eerste plaats een zaak van ieder individu afzonderlijk. Maar virussen en bacteriën die in het dagelijkse, ‘publieke’ leven worden overgedragen, zoals mazelen, tuberculose, sars en griep, vragen juist om een maatschappelijke bestrijding, een collectieve aanpak. Als we in onze maatschappij een effectieve infectieziektebestrijding hebben georganiseerd, kunnen we er op vertrouwen dat samenleven met anderen niet gevaarlijk is. Ouders kunnen hun kinderen gerust naar school of de crèche sturen en we kunnen veilig in een winkel werken, met collega’s samenwerken, naar de sportvereniging gaan of een disco bezoeken. Een veilige en goed functionerende samenleving is voor ieder individu belangrijk. Maar een optimale maatschappelijke bescherming tegen infectieziekten kan wel een prijs hebben. Bijvoorbeeld dat we tijdens een uitbraak in onze bewegingsvrijheid worden beperkt. Dat we onze kinderen laten vaccineren, ook al zijn er soms kleine bijwerkingen. Of dat – als je een soa blijkt te hebben – de GGD nagaat met wie je allemaal seksueel contact hebt gehad en je daarmee dus een inkijkje moet geven in je privéleven. In Nederland kennen we geen verplichte vaccinatie of contactopsporing, maar zulke maatregelen gaan soms wel gepaard met (sterke) aandrang.
Tot hier en niet verder
Ook al hebben we in principe sterke argumenten waarom infectieziektebestrijding soms ten koste mag gaan van de vrijheid van individuen – dat lost het probleem nog niet op hoe ver de overheid mag gaan. Misschien kan de overheid bij de uitbraak van een infectieziekte besmettingen voorkomen door iedereen in quarantaine te plaatsen die mogelijk is blootgesteld. Maar dat gaat snel te ver. Veel infectieziekten zijn immers niet heel ernstig of alleen gevaarlijk voor specifieke groepen. We hebben daarom – naast het argument van schade aan derden – extra criteria nodig waar een goed beleid aan zou moeten voldoen. Zo zijn ingrijpende maatregelen, zoals quarantaine, alleen gerechtvaardigd bij ernstige infectieziekten waartegen afzonderlijke individuen zich niet gemakkelijk kunnen beschermen. Quarantaine wegens verkoudheid is dan onzin, net als het isoleren van iemand die hiv-positief is om zo te voorkomen dat hij onbeschermd seksueel contact heeft. Mensen kunnen zich immers goed zelf tegen hiv beschermen.
De maatregel die de overheid oplegt, moet wel echt effectief zijn. Dat is dikwijls een probleem. In theorie is quarantaine vaak effectief, maar in de praktijk is dat minder het geval. Bijvoorbeeld doordat mensen zich eraan onttrekken of uit angst voor quarantaine verzwijgen dat ze met een patiënt in aanraking zijn geweest. Ook mag de opgelegde maatregel niet verder gaan dan strikt noodzakelijk is. Kun je mensen vrijwillig tot quarantaine bewegen, dan is dwang niet nodig. Zo werd tijdens de sarsuitbraak in Toronto aan 15.000 mensen gevraagd zich thuis af te zonderen en contact met anderen te vermijden. Het bleek niet nodig de quarantaine af te dwingen. Een tandarts die hivpositief is, hoeft geen beroepsverbod te krijgen. Als hij de adequate, toch al verplichte, hygiënische maatregelen neemt, lopen mensen bij hem in de stoel geen gevaar. Mensen die in quarantaine of isolatie worden geplaatst moeten natuurlijk wel voldoende zorg krijgen en niet aan hun lot worden overgelaten. En ten slotte mag er geen willekeur zijn bij het opleggen van maatregelen. In het Londen van 1665 konden rijke burgers quarantaine ontlopen; arme burgers moesten het maar ondergaan. Dezelfde maatregelen moeten voor iedereen op dezelfde manier worden toegepast.
Als de overheid zich aan dergelijke regels houdt, hoeven burgers niet te vrezen dat hun vrijheid ‘zomaar’ wordt beknot. Het is juist erg belangrijk dat iedereen er op kan vertrouwen dat de infectieziektebestrijding goed en verantwoord werkt. Hoe meer vertrouwen mensen daarin hebben, hoe eerder ze bereid zullen zijn zelf voorzorgen te treffen als de overheid daar om vraagt. En hoe minder het nodig is dat mensen gedwongen moeten worden om mee te werken.