Je leest:

Vooruitgang in het slakkenhuis

Vooruitgang in het slakkenhuis

Auteur: | 12 oktober 2001

Na twaalf jaar voorbereidend onderzoek begon de afdeling KNO van het LUMC vorig jaar met het inbrengen van cochleaire implantaten bij doven en zeer slechthorenden. Met ongekend succes: op het gebied van spraakherkenning scoren de patiënten bijzonder hoog. Inzicht in de geheimen van het slakkenhuis heeft zijn waarde bewezen.

Weer een telefoongesprek kunnen voeren, terwijl je al tientallen jaren doof bent: het klinkt bijna te mooi om waar te zijn, maar soms het is mogelijk. Simpel is het echter niet: de dove moet er een flinke operatie en een belastende periode van ‘opnieuw leren horen’ voor over hebben. Bovendien zal hij altijd afhankelijk blijven van zijn ‘elektronische oor’: een cochleair implantaat. Maar toch.

“Als je ziet hoe mensen opbloeien wanneer ze weer gewoon met hun medemensen kunnen communiceren, begrijp je dat het al die moeite dubbel en dwars waard is”, zegt prof. dr. Jan Grote, hoofd van de afdeling KNO van het LUMC.

Een cochleair implantaat (CI) is een apparaatje dat geluid omzet in elektrische signalen. Het apparaat slaat het hele oor over, tot en met de zintuigcellen die het geluid opvangen, en stimuleert direct de zenuwcellen van het binnenoor. Een soort kunstmatig oor dus, dat in een vier uur durende operatie deels in het hoofd geplaatst wordt. Het eerste cochleaire implantaat dateert al van meer dan dertig jaar geleden, maar pas de laatste jaren is de techniek ver genoeg voortgeschreden om plaatsing op een redelijke schaal te rechtvaardigen. De afdeling KNO van het LUMC heeft daar een grote bijdrage aan geleverd, zegt Jan Grote.

Brij van tonen

“Een cochleair implantaat is geen wondermiddel. Het is niet zo dat we er doofheid mee kunnen genezen; wat een dove met een CI hoort lijkt nauwelijks op de geluiden die een horende opvangt. Maar alle patiënten die we tot nu toe hebben geopereerd kunnen na een tijdje wel vrijwel normaal een gesprek voeren. Ze verstaan wat er gezegd wordt en gaan zelf ook veel beter spreken, omdat ze zichzelf kunnen horen. Daarmee behalen we ongekend goede resultaten.”

Jan Grote is trots, al zegt hij dat niet met zoveel woorden. Al sinds 1988 wordt op zijn afdeling gewerkt aan cochleaire implantaten. Toch werd pas vorig jaar de eerste patiënt geopereerd om een implantaat in te brengen. Grote: “We hebben er destijds voor gekozen al onze energie in onderzoek te steken, niet in een klinisch programma. Wij vonden namelijk dat het effect van een CI nog niet voldoende voorspelbaar was. De ene patiënt kon ermee telefoneren, terwijl het horen voor de ander nooit verder kwam dan een onsamenhangende brij van tonen. En dat was met de toenmalige kennis niet goed te verklaren.”

Centraal in de ontwikkeling van cochleaire implantaten staat het slakkenhuis. Dit orgaan, ook wel cochlea of binnenoor genoemd, is een met vloeistof gevuld buisje dat opgerold een stukje achter de gehoorgang ligt. In deze spiraalvormige buis vangen talloze zintuigcellen de trillingen in de vloeistof op en vertalen ze in een elektrisch signaal. Zenuwcellen vervoeren dat signaal naar de hersenen, waar de sensatie van geluid ontstaat. Hoe hoger in het slakkenhuis een zintuigcel zit, hoe lager de toon die hij registreert. In totaal zijn er wel dertigduizend zenuwcellen per oor verbonden met het slakkenhuis.

Kleine walkman

Wat doet nu een cochleair implantaat? Dr.ir. Johan Frijns, KNO-arts en fysisch ingenieur, laat het zien. Frijns is al vanaf het begin, dertien jaar geleden, de centrale figuur in het Leidse CI-onderzoek. Hij promoveerde op een computermodel van het slakkenhuis, dat hij ontwikkelde om te kunnen berekenen wat de beste manier van implanteren is. “Een CI bestaat uit twee delen”, begint Frijns. “Een extern en een intern deel. Aan de buitenkant van het hoofd, achter het oor, zit een microfoon die het geluid opvangt. Die stuurt de geluiden niet direct naar het deel dat in het hoofd zit, maar naar een spraakprocessor die ze codeert in elektrische pulsen. Die processor kan achter het oor zitten, bij de modernste systemen, maar nu is het meestal nog een soort kleine walkman die ergens anders op het lichaam gedragen wordt, bijvoorbeeld aan de broekriem.”

De processor stuurt zijn elektrische signalen via een zendspoel naar een ontvanger die vlak onder de huid achter het oor zit. Die stuurt het signaal via een draadje naar een flexibel staafje dat in het slakkenhuis geschoven is, waar een zestiental elektrische contactpunten tegen de zenuwcellen aanligt. Dat zijn de plaatsen waar de overdracht van apparatuur naar mens plaatsvindt. Frijns: “In een normaal werkend oor zijn het de zintuigcellen in de wand van het slakkenhuis die een elektrisch signaal doorgeven, maar hier is het dus een apparaatje.”

Cavia’s onmisbaar

De inzichten die het model van Frijns opleverde, worden nu gebruikt door onderzoekers over de hele wereld. Het heeft ook fabrikanten geholpen bij het ontwerpen van betere toestellen. De modeluitkomsten hebben in het LUMC geleid tot een verbeterde operatiemethode en een geheel nieuwe strategie om het implantaat af te regelen. Bij de ontwikkeling was proefdieronderzoek, met cavia’s, onmisbaar. Frijns: “Nog steeds trouwens, voor verdere verfijning. Daarbij maken we gebruik van een principe dat hier in Leiden ook al jaren wordt ingezet om het gehoor van pasgeboren baby’s te testen: een zenuwcel die een prikkel doorgeeft, ondergaat een kleine spanningsverandering en die kunnen we meten. Dan weet je dus of er iets bij de hersenen aankomt, en welke zenuwen daar precies bij betrokken zijn.”

Hersencentra die nooit gesproken taal hebben kunnen verwerken, bijvoorbeeld omdat de zintuigcellen in het slakkenhuis al vanaf de geboorte niet werken, verliezen na een jaar of vijf definitief het vermogen dit alsnog te leren. Bovendien zal in zo’n geval ook de gehoorzenuw geleidelijk degenereren. Volwassen doven en zeer slechthorenden komen daarom alleen in aanmerking voor plaatsing van een CI als ze vroeger wel gehoord hebben, lang genoeg om een normale ontwikkeling van spraak en taal te hebben doorgemaakt. Vanwege de kosten, ongeveer honderdduizend gulden, wordt overigens altijd maar één oor van een implantaat voorzien, vertelt Grote.

Jong implanteren

Bij kinderen die doof geboren worden, of jong doof worden – bijvoorbeeld door hersenvliesontsteking – ligt het iets anders. Grote: “Je moet er op tijd bij zijn, anders kunnen de hersenen zich niet meer aanpassen. Wachten tot het kind oud genoeg is om zelf zijn mening te geven, kan dus niet. Hoe jonger je implanteert, hoe beter de mogelijkheden voor het aanleren van gesproken taal.” Voor ouders is het soms een moeilijke keuze, zegt hij. Als ze zelf horend zijn willen ze meestal graag dat hun kind geopereerd wordt, maar ouders die doof zijn, laten zich niet altijd overtuigen dat hun kind ermee geholpen zou zijn. Grote: “Begrijpelijk, want voor hen is doofheid meer dan een handicap, het is een cultuur met een eigen taal. Ze zijn bang dat hun kind met een CI niet kan opgroeien als een volwaardige dove, dat het een achtergestelde slechthorende wordt.”

Goede beleiding is essentieel. Voor alle mensen die een cochleair implantaat krijgen, maar voor kinderen in het bijzonder, aldus Grote. “En bij een kind van dove ouders al helemaal, alleen al omdat daar in huis geen spraak te horen is. Zo’n kind moet tweetalig worden opgevoed: thuis leert het gebarentaal, en de gesproken taal zal ergens anders aan bod moeten komen. Dat heeft dus grote consequenties voor het kind én de ouders.”

De wachtlijsten voor implantaties bij volwassenen zijn lang. Ook voor kinderen zijn er wachtlijsten, terwijl lang wachten het succes van de behandeling dus sterk verkleint. Er zijn nu twee centra in Nederland waar cochleaire implantaties bij kinderen tot het repertoire behoren: de UMC’s in Utrecht en Nijmegen. De Gezondheidsraad adviseerde minister Borst onlangs om het aantal centra waar dit gebeurt uit te breiden naar vier. Hoort het LUMC daarbij? Grote: “Het is niet aan ons om dat te besluiten, maar natuurlijk staan we er klaar voor. We hebben hier kortgeleden voor het eerst een implantatie bij een kind gedaan en dat loopt voorspoedig.”

Snel spraak oefenen

Terug nu naar de volwassenen. Met het inbrengen van een cochleair implantaat staat ook bij hen de behandeling nog maar aan het begin. Al tijdens de operatie – die Frijns zelf verricht – wordt gemeten of de gehoorzenuwen de juiste signalen doorgeven als ze worden geprikkeld door het implantaat. Na de operatie krijgt de ontvanger kort de tijd om weer aan te sterken, maar het duurt niet lang voor de revalidatie met volle kracht wordt begonnen, zegt Grote. “Anders dan andere centra beginnen we daarbij direct met spraakoefeningen, omdat het daar uiteindelijk om gaat. Wat we ook anders doen is het afregelen van de apparatuur: dat moet je vaak doen, omdat de elektrodes in het begin nogal wat verloop kennen. Regel je niet tijdig af, dan moeten de zenuwen en hersenen zich steeds opnieuw aanpassen.”

Het oefenen valt de meeste patiënten tegen. Grote: “Er komt altijd een dip, want het is dodelijk vermoeiend. Stel je voor wat er op je afkomt als je jaren lang niets gehoord hebt en ineens krijg je een voortdurend bombardement van tonen die in de verste verte niet lijken op wat je vroeger hoorde (zie intermezzo) . Maar daar komen ze ook weer uit. Na twee maanden hebben tot nu toe al onze patiënten een spraakherkenning van boven de zeventig procent en sommigen zitten dicht tegen de honderd.” “En technisch staan we eigenlijk nog maar aan het begin”, voegt Frijns optimistisch toe. “Er valt nog veel te verbeteren.” Hij zal er zijn steentje graag aan bijdragen.

Het gekraak van een plastic zakje

Een van de eerste patiënten die in het LUMC een cochleair implantaat kreeg vertelt over haar indrukken: “Het moment dat ik met mijn CI mijn eigen huis instapte zal ik niet snel vergeten. Ook hier bleek niets meer vertrouwd te zijn. De piepende deuren, de koelkast die aanslaat, de luid miauwende kat, het lawaai van de fluitketel, het geluid van spetterend vet in de vleespan, het geschuifel van je eigen voeten over het parket, je eigen ademhaling, het schelle geluid van het omslaan van een krantenpagina of het gekraak van een plastic zakje. Kortom, je leeft ineens in een wereld vol geluid en van al die geluiden werd ik mij continu bewust. Maar naarmate ik mijn processor langer droeg ging ik al deze geluiden gelukkig steeds meer herkennen. En als je geluiden weet te plaatsen vormen ze steeds meer een deel van je normale leefomgeving en wordt het herkennen iets onbewusts. Nu kijk ik niet meer op als de bus voorbijkomt of als het buiten regent. En dat terwijl het mij de eerste week met processor zo’n tien minuten heeft gekost voordat ik een hard en onbestemd geluid in de woonkamer had geïdentificeerd als de regendruppels tegen het raam!”

Dit artikel is een publicatie van Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
© Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 12 oktober 2001

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.