De eerste medische interventies ter behandeling van onvruchtbaarheid stammen in Nederland uit de jaren vijftig van de vorige eeuw. Toen werd in ons land op beperkte schaal donorinseminatie toegepast bij echtparen waarvan bij de man een azoöspermie was vastgesteld, wat wil zeggen: afwezigheid van zaadcellen in het ejaculaat. Dat gebeurde toen nog door inseminatie met ‘anoniem’ zaad, zodat de genetische vader nooit te achterhalen zou zijn. Sinds 2004 is dit beleid bij wet veranderd. Nu worden de donorgegevens landelijk geregistreerd en kunnen kinderen vanaf zestien jaar oud deze opvragen bij de landelijke Stichting Donorregistratie. Maar het begin van de voortplantingsgeneeskunde wordt dus gemarkeerd door kinderen met ‘anonieme biologische vaders’.
Hormoonpreparaten
Aan het eind van de jaren vijftig werden twee hormoonpreparaten ontwikkeld, waarmee de werking van de eierstok kon worden gestimuleerd. De effecten op de eierstok van het eerste middel, het ‘anti-oestrogeen’ clomifeencitraat werden bij toeval ontdekt. De middelen werden aanvankelijk onder meer getest bij vrouwen met afwijkingen aan de baarmoeder (endometrium hyperplasie). Het belangrijkste doel was in eerste instantie het voorkomen van kanker. Sommigen van deze vrouwen hadden voorafgaand aan de behandeling geen menstruaties. Tot verbazing van de onderzoekers ontstond bij een deel van deze vrouwen weer een cycluspatroon. Dit fraaie voorbeeld van serendipiteit in de ontwikkeling van de geneeskunde heeft geleid tot een medicijn dat tot op de dag van vandaag het meest gebruikte middel is voor de behandeling van onvruchtbaarheid.
Het gunstig effect van clomipheencitraat op de functie van de eierstokken is te begrijpen door te kijken naar de wisselwerking tussen de verschillende hormonen die worden geproduceerd door de eierstokken en de hersenen. Doordat het medicijn de receptoren voor oestrogeen in de hersenen blokkeert, ‘denken’ de hypothalamus en de hypofyse dat er te weinig oestrogeen wordt geproduceerd. In reactie daarop verhogen zij de productie van het follikelstimulerend hormoon FSH, waardoor de eierstokken extra worden gestimuleerd; met tot gevolg het opnieuw ontstaan van een cyclus bij vrouwen zonder menstruatie.
Het tweede hormoonpreparaat wordt gewonnen uit de urine van postmenopausale vrouwen. Het hormoon humaan menopausaal gonadotrofine (HMG) stimuleert de vorming van eiblaasjes in de eierstokken, zoals het follikelstimulerend hormoon FSH dat ook doet. HMG heeft ook een zogenoemde luteïniserende werking. Dat betekent dat het net als het luteïniserend hormoon LH de rijping van die eiblaasjes stimuleert. Met HMG kun je dus op een alternatieve manier rechtstreeks de werking van de eierstok stimuleren.
Vooral vrouwen met het zogenoemde polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) hadden direct veel baat bij deze nieuwe middelen. PCOS is een syndroom waarbij er cysten (blaasjes) in de eierstokken zitten. Deze vrouwen hebben vaak menstruatiestoornissen en een verhoogde productie van ‘mannelijke hormonen’. De kans om zwanger te worden is in het geval van PCOS meestal duidelijk verminderd.
Betere analyses
Een tweede belangrijke piketpaal in de geschiedenis van de voortplantingsgeneeskunde werd gevormd door verbeterde hormoonbepalingen. Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw konden met behulp van zogenoemde radio-immunoassays op grote schaal nauwkeurige hormoonbepalingen in bloedmonsters worden gedaan. Daardoor werd een meer gedetailleerde inventarisatie van vrouwen met abnormale werking van de eierstok mogelijk, en konden ook de effecten van eierstokstimulatie beter worden gevolgd. In 20 tot 30% van alle gevallen van onvruchtbaarheid is er sprake van een gestoorde werking van de eierstok.
Behalve in de eierstokken, waar de eicellen rijpen en vrijkomen, kan het probleem van onvruchtbaarheid ook liggen in de eileiders. Wanneer de eileider niet goed werkt door afsluiting of verklevingen, kunnen de zaadcellen vanuit de baarmoeder de eicel na de eisprong simpelweg niet bereiken. In de jaren zeventig zijn microchirurgische technieken ontwikkeld in een poging om die verstopte eileiders weer doorgankelijk te maken. De kansen op een zwangerschap na zo’n operatie wisselden sterk. Dat lag zowel aan de aard van de stoornis als aan de ervaring van de operateur.
De eerste IVF-baby
De geboorte van de eerste IVF-baby (Louise Brown, 25 juli 1978) luidde een ware revolutie in de voortplantingsgeneeskunde in. De moeder van Louise had afgesloten eileiders en kon dus onmogelijk zwanger worden langs natuurlijke weg. De eerste succesvolle in-vitro-fertilisatie werd uitgevoerd onder leiding van de Britse arts professor Robert Edwards. Het volgde op twintig jaar onderzoek naar eicelontwikkeling, bevruchting en vroege embryo-ontwikkeling.
De uitgedachte IVF-behandeling werd pas echt een reële optie door de samenwerking met de gynaecoloog Patrick Steptoe. Hij had zich bekwaamd in de zogenoemde laparoscopie, waarbij een gynaecoloog door een klein gaatje in de buikwand kan kijken en opereren. Die laparoscopie was destijds noodzakelijk om eicellen voor IVF te verzamelen. Inmiddels gebeurt dat via de schede onder echoscopische begeleiding.
Zelfs na de rapportage van het eerste IVF-succes, ging de vooruitgang gepaard met zeer veel ongeloof en verzet van collega’s. Uiteindelijk is IVF toch wereldwijd als een absolute doorbraak in de voortplantingsgeneeskunde erkend. Professor Edwards kreeg hiervoor in 2010 dan ook terecht de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde. Patrick Steptoe was toen reeds overleden.
De succeskansen van IVF waren in eerste instantie zeer laag. Het heeft vele jaren geduurd voordat IVF wereldwijd als behandeling van onvruchtbaarheid werd erkend en toegepast. Er zijn ingewikkelde medicatiestrategieën ontwikkeld voor het laten rijpen van meerdere eitjes in de eierstok, die vervolgens met behulp van echografie worden opgezocht en aangeprikt, in het laboratorium bevrucht, en bij een goede embryo-ontwikkeling vervolgens worden teruggeplaatst in de baarmoeder.
Bredere toepassing van IVF
Aanvankelijk was IVF vooral bedoeld als behandeling van subfertiliteit op basis van afwijkingen aan het functioneren van de eileider. Met de toegenomen kennis omtrent veiligheid van de behandeling, en vooral ook de toegenomen succeskansen van IVF, werd ook de indicatie van deze behandeling steeds verder verbreed. Inmiddels wordt IVF bij nagenoeg alle vormen van subfertiliteit toegepast. IVF bleek met name ook succesvol bij een matig verminderde zaadkwaliteit.
Wanneer er sprake is van ernstig verminderde zaadkwaliteit bleek ook het succes van IVF beperkt. Een volgende doorbraak was dan ook zeker de combinatie van IVF met intra-cytoplasmatische sperma injectie, ICSI. Het eerste succes van ICSI komt op het conto van de Vrije Universiteit te Brussel in 1992.
Een steeds groter deel van de IVF-behandelingen wordt tegenwoordig uitgevoerd in situaties die niet direct met onvruchtbaarheidsbehandeling van doen hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld om de wens om genetische diagnostiek toe te passen op een embryo voor het wordt teruggeplaatst in de baarmoeder bij echtparen met familiaire afwijkingen. Ook in het geval van eiceldonatie, behandeling van HIV-positieve ouders, draagmoederschap, of behoud van vruchtbaarheid voor een zware chemotherapie wordt IVF uitgevoerd.
Keerzijde aan de opkomst van IVF
Inmiddels is IVF waarschijnlijk een van de best bijgehouden medische behandelingen. Zowel in Nederland als in de rest van Europa en in de VS worden de resultaten nauwkeurig gedocumenteerd. Dat neemt niet weg dat er ook zaken niet goed gaan rondom IVF. Door stimulatie van de eierstok, en aanvankelijk het terugplaatsen van meerdere embryo’s tegelijk, ontstonden vaak meerlingzwangerschappen.
Een overzicht van de wereldliteratuur van enkele jaren geleden concludeerde dat onvruchtbaarheidsbehandeling – dus niet alleen IVF – verantwoordelijk is voor 1 tot 2% van alle eenlingen die geboren werden, en voor maar liefst 40 tot 50% van alle tweelingen. Van alle ‘hogere orde meerlingen’ was zelfs 80 tot 90% het gevolg van een medische behandeling van onvruchtbaarheid. Dat is niet iets om trots op te zijn. De kansen op complicaties tijdens de zwangerschap en problemen met de (veelal te vroeg) geboren kinderen nemen exponentieel toe bij meerlingzwangerschappen.
In Noord-Europese landen heeft dit geleid tot een verandering van beleid, waardoor een meerlingzwangerschap als gevolg van IVF daar nog slechts een uitzondering is. De rest van Europa loopt nog achter, om nog maar te zwijgen over de rest van de wereld.
Ook de beschikbaarheid van IVF is extreem divers in verschillende landen verspreid over de wereld. IVF wordt in de westerse wereld vaak toegepast in een commerciële setting, dus los van de reguliere geneeskundige zorg. Dat kan leiden tot financiële prikkels bij de behandelaars om tot IVF over te gaan en misschien zelfs overbehandeling, waarbij mensen worden blootgesteld aan de kosten en de onvermijdelijke risico’s die per definitie aan iedere medische behandeling zitten, zonder dat daar een duidelijke reden voor is. Anderzijds, is de toegang tot IVF-behandelingen in veel ontwikkelingslanden zeer beperkt, gezien de hoge kosten en de afwezigheid van dekking van de kosten door een zorgverzekering. In die landen is er dus duidelijke sprake van onderbehandeling.
Geassisteerde voortplanting, technieken en begrippen: