Naar de content

Vijftien jaar na coma weer bij bewustzijn?

Zenuwstimulatie maakt vegetatieve patiënt enigszins ‘wakker’

Andrii Cherninskyi, Wikimedia CC 4.0

Na langdurige elektrische stimulatie van de hersenzenuw nervus vagus, vertoonde een patiënt die al vijftien jaar in een vegetatieve toestand verkeerde, weer tekenen van bewustzijn. Het blijft de vraag of de patiënt hier echt wat mee opschiet.

Bijwerking en dood patiënt verzwegen

Drie maanden na het stoppen van de behandeling overleed de patiënt waarover dit artikel gaat aan een infectie. Maar dat verzwegen de onderzoekers. Nu het toch uit is gekomen dat de patiënt niet meer leeft noemen ze het verzwijgen ‘een vergissing’ en benadrukken dat ze ‘op verzoek van de familie’ niks hebben gezegd. Mogelijk was er geen verband met de stimulatie-behandeling. Maar zeker is dit niet, omdat er geen autopsie gedaan is.

Nog ernstiger is dat de onderzoekers ook een directe bijwerking van de behandeling verzwegen. Omdat de patiënt last kreeg van slaapapneu (ademstilstand tijdens de slaap) moest de stimulering van de nervus vagus gestopt worden. Op vragen van de media over hoe het nu met de patiënt ging, gaven de onderzoekers het ronduit misleidende antwoord dat er ‘sindsdien geen nieuw onderzoek meer bij de patiënt gedaan is’.
Op aanvullende vragen van NEMO Kennislink aan een van de onderzoekers, per e-mail, kwam destijds trouwens helemaal geen antwoord.

Als iemand door een ongeluk of zuurstoftekort ernstig hersenletsel oploopt, raakt de patiënt in coma. Afhankelijk van hoe ernstig de schade is, herstelt de patiënt spontaan, of diegene overlijdt, of komt in een vegetatieve toestand terecht.

In de vegetatieve toestand heeft de patiënt geen bewustzijn, maar sommige reflexen werken wel. Zo kan het voorkomen dat hij zijn ogen open heeft en voedsel kan doorslikken. Deze toestand is trouwens moeilijk te onderscheiden van het locked-in syndroom, zie dit artikel dat NEMO Kennislink eerder publiceerde voor een overzicht, en voor manieren om de aanwezigheid van bewustzijn min of meer objectef te meten.

Neurologen denken dat de kans op herstel van het bewustzijn steeds kleiner wordt naarmate iemand langer vegetatief is; na langer dan een jaar sluit men dit vrijwel uit. Het is daarom een vrij opzienbarende claim van een team Franse onderzoekers, dat ze in een patiënt die al vijftien jaar vegetatief is, weer een begin van bewustzijn hebben opgewekt.

Nervus vagus

Ze deden dit, door bij hem chirurgisch een apparaatje in te planten dat de nervus vagus van prikkels voorziet. In de loop van meerdere maanden werd de prikkelintensiteit geleidelijk opgevoerd. De nervus vagus is een van de twaalf zenuwen die direct vanuit de hersenen het lichaam in gaan (dus niet via het ruggemerg). Deze beïnvloedt een groot aantal lichaamsfuncties, zoals hartslag, bloeddruk en de spijsvertering.

Anderzijds maakt deze zenuw contact met allerlei delen van de hersenen via de hersenstam. De gedachte is, dat prikkeling van de nervus vagus signalen naar deze delen van het brein stuurt die deze op de een of andere manier stimuleren tot spontaan herstel. En dan vooral het herstel van de onderlinge communicatie tussen deze delen. Prikkeling van de nervus vagus wordt soms ook al toegepast als behandeling voor depressies of epilepsie.

Hoewel we nog nauwelijks weten hoe hersenen bewustzijn ‘produceren’, is de moderne aanname, dat dit samenhangt met intensieve communicatie tussen relatief ver van elkaar verwijderde hersendelen. De onderzoekers maten daarom bij de patiënt – voor en na het begin van de stimulatie – op een groot aantal punten van diens schedel de elektrische signalen (het EEG). De samenhang tussen al die locale EEG’s is te vatten in een getal, de wSMI. (zie de afbeelding).

EEG van de vegetatieve patiënt voor (boven) en na (onder) het stimulatieprogramma. De kleurcode geeft de mate van de samenhang in activiteit aan tussen verschillende hersengebieden. Als hersengebiedjes los van elkaar ieder hun eigen ding doen, kan er geen sprake zijn van bewustzijn, is tegenwoordig het idee van neurologen.

Martina Corrazol, Current Biology

De wSMI nam door de nervus vagus stimulatie significant toe, wat je zou kunnen opvatten als een objectieve maatstaf voor toegenomen bewustzijn. Ook de theta-golven in het EEG – met een frequentie van 4 tot 7 hertz – namen in kracht toe, wat eveneens wordt gezien als een indicator voor bewustzijn.

Daarnaast zijn er natuurlijk gedragsmatige criteria om iemands bewustzijn te beoordelen. Volgens de onderzoekers reageerde de man nu wel op simpele verzoeken, zoals het volgen van een voorwerp met zijn ogen of zijn hoofd draaien. Volgens zijn moeder was hij beter dan vroeger in staat wakker te blijven als ze hem een boek voorlas. Dankzij dit soort activiteit steeg de score van de patiënt op de veel gebruikte CRS-R-schaal van vijf naar tien, wat overeen komt met de overgang van een vegetatieve toestand naar een toestand van ‘minimaal bewustzijn’.

Dr. Jan Lavrijsen, onderzoeker naar mensen met ernstig hersenletsel na coma binnen het specialisme ouderengeneeskunde, zet ook vraagtekens bij wat dit precies zegt over de mate van bewustzijn van de patiënt. Binnen zijn onderzoeksgroep wordt binnenkort een literatuur-review afgerond naar de diagnostische betekenis van visueel volgen en fixeren bij langdurige bewustzijnsstoornissen. Visueel volgen en fixeren zijn vaak de eerst waargenomen tekenen van terugkerend bewustzijn, maar de vraag is nog, in hoeverre deze tekenen bewustzijn aanduiden.

Ethische kwestie

Het is zeer de vraag, of stimulatie van nervus vagus de weg opent naar een herstel van volledig bewustzijn. De onderzoekers zeggen dat ze dit expres hebben uitgeprobeerd bij een patiënt die al lang vegetatief is, zodat er volgens de geldende wijsheid geen enkele kans is op verbetering. Als het zelfs bij dit ‘hopeloze’ geval tot enig bewustzijn leidt, is de verbetering bij patiënten die korter vegetatief zijn misschien nog wel groter, hopen ze. De onderzoekers willen deze techniek nu bij meer patiënten uitproberen.

Ook daar heeft Lavrijsen een kanttekening bij: “Patiënten in een vegetatieve toestand worden vaak verward met patiënten die al een minimale vorm van bewustzijn hebben. Volgens ons onderzoek uit 2012 is er immers 39% misdiagnose, waarbij patiënten die aangemeld werden als niet-responsief (vegetatief) tenminste minimale tekenen van bewustzijn vertoonden.” Het is dus de vraag of de tekenen van bewustzijn die bij deze patiënt gezien werden, het gevolg zijn van de nervus vagus stimulatie, of dat het hier gaat om tekenen van bewustzijn die niet eerder gedetecteerd werden.

In Nederland is men van plan om bij patiënten in een laagbewuste toestand (minimally conscious state) weer een mate van bewustzijn op te wekken. Neurochirurg Pepijn van den Munckhof van het AMC heeft toestemming gekregen om bij zes patiënten met traumatisch hersenletsel die al langer dan twee jaar in een minimaal bewuste toestand verkeren, Deep Brain Stimulation toe te passen, zoals nu al gebeurt bij mensen met de ziekte van Parkinson en zware depressie. De hoop is, dat het bewustzijn verder verbetert door het met elektrodes prikkelen van de juiste hersengebieden. Lavrijsen is ook bij dit onderzoek betrokken: “We zijn nog geschikte patiënten aan het zoeken.”

Lavrijsen erkent, dat bij dit type onderzoek allerlei ethische problemen spelen. Mensen komen in een vegetatieve toestand terecht door ernstig hersenletsel. Het is nog nauwelijks bekend hoe iemand eraan toe zal zijn als hij minimale tekenen van bewustzijn heeft en zich al dan niet realiseert dat hij de rest van z’n leven zwaar gehandicapt in een zorginstelling zal doorbrengen. Lavrijsen: “Uiteindelijk hoop je, dat zulke patiënten genoeg verbeteren om wel iets te kunnen zeggen over hoe ze zich voelen.” In de onderzoeksgroep van Lavrijsen wordt ook onderzoek gedaan naar de ethische dilemma’s in de langetermijnzorg voor mensen met langdurige bewustzijnsstoornissen.   

Sirigu, Angela e.a., Restoring consciousness with vagus nerve stimulation, Current Biology, 25 september 2017.

ReactiesReageer