Sommige samenwerkingsverbanden komen tamelijk toevallig tot stand. Zoals de relatie die de afdeling Tropische geneeskunde van het AMC begin jaren negentig aanknoopte met het Cho Ray ziekenhuis in Ho Chi Minh Stad, een onderdeel van de Universiteit van Vietnam. In die periode zijn hoogleraar Tropische geneeskunde Piet Kager en internist-infectioloog Peter de Vries op verzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bezig met onderzoek naar artemisinine, een nieuw middel tegen malaria dat afkomstig is uit China. Collega-wetenschappers van de Universiteit van Amsterdam, die voor hun research regelmatig in Vietnam komen, wijzen Kager en De Vries op het omvangrijke malariaprobleem in het land, dat bovendien straatarm uit de Vietnamees-Amerikaanse oorlog is gekomen. Misschien dat een samenwerking…?

De eerste contacten worden gelegd. Daarna bezoekt de Vietnamese minister van Volksgezondheid, die – oh toeval – nog in Nijmegen heeft gestudeerd, zijn Nederlandse evenknie minister Jan Pronk. De samenwerking is snel daarna een feit. Want Vietnam wil uitgerekend met artemisinine de malaria te lijf gaan. Niet zonder reden: het middel wordt gewonnen uit een plant die daar uitermate goed gedijt. Vietnam kan de medicijnen tegen malaria dus goed en goedkoop in eigen land fabriceren. En het AMC kan onder andere de effecten van artemisinine in kaart brengen.

‘Zo ontstaat bijna toevallig een langdurig en vruchtbaar samenwerkingsverband’, vertelt Kager. Om de actualiteit van zijn uitspraak te onderstrepen, verwijst hij naar de promotie van drie Vietnamese onderzoekers in september: Phan Trong Giao, Le Quoc Hung en Huynh Van Thien. En naar het symposium, een dag later, waarop de resultaten van hun studies nog eens uitvoerig aan bod komen.

Slim stappenplan

‘De Nederlandse regering heeft via zijn Directoraat Generaal Internationale Samenwerking en de ambassade in Hanoi het Vietnamese plan om malaria te bestrijden krachtig gesteund’, zegt Kager. ‘Vietnam had een groot volksgezondheidsprobleem en daar moest snel en effectief een einde aan worden gemaakt. Dat lukte uitstekend. Niet in de laatste plaats omdat de Vietnamezen heel goed wisten wat ze wilden. Ze hadden een duidelijk programma, dat nauw aansloot bij de opvattingen over malariabestrijding van de WHO. Om dat plan uit te voeren, had de regering op enkele onderdelen hulp nodig. Financiële en technische steun, vanwege de armoede. Bovendien misten ze op dat moment de aansluiting met de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen, omdat de Sovjet Unie lange tijd hun enige verbinding met de buitenwereld was geweest.’

De WHO realiseerde zich in de jaren negentig dat uitroeiing van malaria, in navolging van de pokken, te hoog gegrepen was. Beheersing werd het nieuwe kernwoord. Voor het beheersen van malaria moest volgens de WHO op vier criteria worden gelet. Stel zo vlug mogelijk vast dat er malaria is en behandel de patienten snel en effectief. Neem preventieve maatregelen, bijvoorbeeld door klamboes uit te delen en die regelmatig te impregneren met insecticiden. Zorg voor de lokale opbouw van een degelijk kader, zodat mensen goed worden geïnformeerd en adequaat worden behandeld. Daarnaast is het de vraag of malaria-epidemieën zijn te voorspellen, en zo ja, of ze dan met gepaste maatregelen tijdig zijn in te dammen.

Kager: ‘De Vietnamese overheid heeft die vier criteria op geheel eigen wijze geintegreerd in haar programma. Ze heeft de mensen zelf verantwoordelijk gemaakt voor een goede malariabestrijding, bijvoorbeeld door iedereen te vragen om muggen zo weinig mogelijk kans te geven. De overheid garandeerde op haar beurt, dat de diagnose en behandeling van malaria gratis zouden plaatsvinden. Ook voor de beschikbaarheid van het nieuwe medicijn werd een eigen plan ontwikkeld, waarvoor het nodige moest worden uitgezocht. Hoe groeit Artemisia annua, de plant die artemisinine levert, het beste? Is er een optimale manier om het medicijn uit de plant te halen? Enzovoort. Tot in de verste uithoeken werd het programma doorgevoerd. Nederland is onder andere nauw betrokken geweest bij het bednetprogramma, het beschikbaar stellen van klamboes voor de bevolking. Veel onderzoek vond plaats in Phan Tien, een klein en afgelegen dorpje in het beboste berggebied van Zuid-Vietnam.’

Plantenextract

Het AMC deed, in samenwerking met Vietnamese artsen, veel onderzoek naar artemisinine. Het middel werd al sinds mensenheugenis gebruikt in China, maar begon pas vanaf de jaren negentig aan zijn onstuitbare opmars. Kager: ‘Over artemisinine was op dat moment nauwelijks iets bekend, en zeker niet over de eigen variant die Vietnam begon te produceren. Sinds 1992 proberen we daarom op de meest uiteenlopende vragen over artemisinine een antwoord te geven. Hoeveel moet je toedienen? Hoe lang moet je het slikken? Moet je het combineren met andere medicijnen tegen malaria? Wat doet het precies in het lichaam en hoe lang blijft het in het bloed? Hoe groot is de kans op resistentie? Beïnvloedt het andere medicijnen, zoals middelen tegen aids? Hoe effectief is het middel en wat zijn de bijwerkingen? Vragen genoeg, lijkt me!’

Een aantal van die vragen beantwoordt Phan Trong Giao in zijn proefschrift. Hij toonde aan dat zeven dagen artemisinine slikken niet beter werkt dan vijf dagen slikken. Giao testte ook een combinatietherapie tegen malaria. Zulke behandelingen grijpen met meerdere middelen in op verschillende fases van de parasiet, waardoor de ziekteverwekker harder wordt aangepakt en de kans op resistentie tegen de gebruikte middelen kleiner is. CV8 – een cocktail van dihydroartemisinine, piperaquine, trimethoprim en primaquine – werd door Giao getest. Met goede resultaten. Na anderhalve dag zijn er geen parasieten meer in het bloed te bekennen.

’Zo’n combinatie is ook noodzakelijk’, stelt Peter de Vries, begeleider van Phan Trong Giao. ‘Slik je alleen het kortwerkende dihydroartemisinine – een derivaat van artemisinine – dan krijg je de malariaparasieten niet weg. Maar samen met het langwerkende piperaquine onstaat een uitstekende cocktail. Deze gaan we binnenkort gebruiken in Afrika, want in Vietnam is malaria inmiddels geen bedreiging meer voor de volksgezondheid.’

Omgekeerde diabeet

Het typeert de succesvolle samenwerking. Niet alleen is malaria snel onder controle gebracht, maar nieuwe projecten waaieren volgens een begrijpelijke logica verder uit. Nieuwe financiering werd gevonden bij WOTRO, de NWO stichting voor Wetenschappelijk Onderzoek van de Tropen. Hiermee onderzocht Huynh Van Thien de suikerstofwisseling bij malaria. Hij promoveert hierop bij internist Hans Sauerwein. ‘Ontsporing van de suikerstofwisseling, ofwel het glucosemetabolisme, komt vaak voor bij malaria’, zegt Sauerwein. ‘Van oudsher wordt gezegd dat deze aandoening een verhoogde kans geeft op hypoglykemie, een te laag suikergehalte. Dat fascineerde mij enorm. Afwijkingen van de norm geven inzicht in regelsystemen, in hoe de suikerconcentratie op allerlei niveaus precies geregeld wordt. Bij malaria is min of meer sprake van een omgekeerde diabeet, want suikerzieken kunnen juist met een te hoog suikergehalte kampen. Huynh Van Thien, hoofd van de IC, heeft uitgezocht hoe dat in elkaar steekt bij patienten met hersenmalaria en zwangere malariapatienten.’

De conclusies van Thien zijn bijzonder verrassend. Vrijwel alle grote epidemiologische onderzoeken leggen een verband tussen malaria en hypoglykemie. De gedachte was, dat malaria de glycogenolyse, de aanmaak van suiker in de lever, zou verstoren. Maar Thien toonde aan dat er niet minder, maar juist méér wordt geproduceerd. Sauerwein: ‘De tekstboeken kunnen herschreven worden. Hypoglykemie wordt niet veroorzaakt door leverproblemen die ontstaan door malaria. Het ontstaat doordat de malariapatienten door hun ziekte gewoonweg te weinig eten. Het is geen malaria-leverprobleem, maar een vastenprobleem.’

Ook het promotieonderzoek van Le Quoc Hung laat zien dat het oorspronkelijke malariaonderzoek inmiddels buiten zijn grenzen is getreden. Naast studies naar medicijnen tegen de ziekte, deed Hung ook epidemiologische research. In de provincie Binh Thuan onderzocht hij bij kwetsbare minderheidsgroeperingen zaken als ondervoeding, worminfecties en bloedarmoede. Ook hier doken weer verrassende resultaten op. De Vries: ‘Bijna de helft van de bevolking heeft bloedarmoede, vooral vanwege een ijzergebrek. Malaria zou daarvoor grotendeels verantwoordelijk zijn. Maar toen we de aandoening onder controle hadden, daalde het percentage bewoners met bloedarmoede nauwelijks. Dan ligt het aan de infecties met mijnwormen, die zich in de darmen nestelen en daar bloed zuigen, veronderstelden we. Na een intensieve campagne van gezondheidsvoorlichting, gratis plastic sandalen, het slaan van waterputten en de bouw van latrines – allemaal maatregelen om de hygiene te verbeteren en de infectie met mijnwormen tegen te gaan – daalde het aantal besmettingen sterk. Bestaande mijnworminfecties in de bevolking werden bovendien behandeld. Maar opnieuw constateerde Hung nauwelijks een daling van de bloedarmoede. We denken nu, dat het te maken heeft met een gebrekkig voedselpatroon, waardoor mensen te weinig ijzer binnenkrijgen.’

Bevolking in de overgang

De Vries stelt vast dat het oorspronkelijke malariaonderzoek langzaam maar zeker is veranderd in een veel bredere studie. Die bovendien in een gebied plaatsvond dat in snelle transitie verkeert. ‘De sociaal-economische veranderingen waar westerse landen vijftig tot honderd jaar over hebben gedaan, vinden hier in vijf tot tien jaar plaats. Toen we in 1992 voor het eerst naar Vietnam gingen, zagen we uitsluitend magere kinderen die continu geplaagd werden door malaria en allerlei andere infectieziekten. Nu zien we vooral gezonde jeugd. Over enkele jaren zullen we – in het kielzog van ontwikkelingen in China – steeds vaker dikke en te dikke kinderen tegenkomen. Het volgen van dergelijke snelle veranderingen in zo’n gebied levert een schat aan waardevolle gegevens op, die ook van belang is voor westerse landen.’

Toch is de interesse voor infectieziekten niet verdwenen. Malaria is ingetoomd, dat is waar. Maar de aandacht wordt nu opgeëist door dengue (knokkelkoorts), een infectie die de laatste jaren steeds vaker epidemische vormen aanneemt. Niet alleen in Vietnam, maar in veel landen in Zuid-Oost-Azie. Vooral kinderen overlijden aan deze infectieziekte in opkomst. ‘We bekijken nu’, zegt Kager, ‘of we een systeem kunnen opzetten dat ons tijdig waarschuwt voor een naderende epidemie.’ Om er beamend aan toe te voegen: ‘De parallel met de malariabestrijding ligt hier inderdaad voor het oprapen.’