Dit heeft grote gevolgen voor de behandelbaarheid van infecties, niet alleen voor kwetsbare mensen in ziekenhuizen maar voor iedereen. Die dreiging veroorzaakt door antibioticaresistentie tegen de gangbare antimicrobiële middelen neemt wereldwijd toe. Ook in Nederland is er de laatste jaren een stijging in de resistentiepercentages onder vooral gramnegatieve bacteriën. Steeds vaker wordt er daarom aan de alarmbel getrokken. In december 2014 verscheen een alarmerend rapport van de Britse overheid (werkgroep AMR Review onder leiding van Jim O’Neill). Hierin staat dat wanneer de verspreiding van resistentie in hetzelfde tempo doorgaat, in 2050 jaarlijks 10 miljoen mensen zullen overlijden als gevolg van infecties met (multi)resistente bacteriën.
Ook het Amerikaanse Centrum voor Ziektebeheersing en Preventie (CDC) komt met forse cijfers. Elk jaar worden er in de Verenigde Staten ten minste 2 miljoen mensen geïnfecteerd met bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica en minstens 23.000 mensen per jaar sterven als rechtstreeks gevolg van deze infecties. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie WHO neemt antibioticaresistentie uiterst serieus. Het is niet alleen meer een dreiging voor mensen die ziek zijn en antibiotica nodig hebben om te herstellen, maar een dreiging voor de gehele volksgezondheid. Antibioticaresistentie is moeilijk te bestrijden omdat bacteriën ook als drager aanwezig kunnen zijn. Ongemerkt kan de bacterie zich dan onder gezonde mensen verspreiden, waardoor het dus meer het karakter van een sluipmoordenaar heeft. Dit compliceert de bestrijding van antibioticaresistentie.
Verspreiding van antibioticaresistentie
In welke mate en in welk tempo resistente bacteriën zich onder de algemene bevolking of door een zorginstelling verspreiden, hangt af van hoe gemakkelijk de bacterie van mens op mens wordt overgedragen en iemand vervolgens koloniseert. Zorgvuldige hygiëne kan de overdracht van deze bacteriën van mens op mens beperken of verhinderen. Hoe makkelijk bacteriën door bijvoorbeeld schoonmaken verwijderd worden en kunnen overleven in een zorginstelling, hangt af van de bacterie zelf. Het is dus altijd een samenspel tussen de genomen maatregelen en de eigenschappen van de bacteriën en hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Door de specialisatie van ziekenhuizen worden mensen vaker overgeplaatst van het ene ziekenhuis naar het andere ziekenhuis voor de volgende behandeling. Hierdoor neemt de overdracht van resistente bacteriën tussen ziekenhuizen toe.
De algehele toename van resistentie is aan meer factoren gekoppeld dan alleen het gebruik van antibiotica in de gezondheidszorg. In Aziatische landen komen ESBL- en carbapenemasevormende bacteriën onder de gewone bevolking al veelvuldig voor. Doordat we steeds vaker verre reizen maken worden deze nieuwe resistente bacteriën ook in Nederland geïntroduceerd.
Ook de samenstelling van de bevolking is van invloed op de toename van resistentie. De vraag naar gezondheidszorg en verpleeghuiszorg zal door de vergrijzing toenemen en daarmee ook het voorschrijven van antibiotica. Een toename van de duur en de frequentie waarmee patiënten worden opgenomen en heropgenomen in verschillende zorginstellingen, maakt dat de resistentieproblematiek zich buiten ziekenhuizen kan uitbreiden naar verpleeghuizen en de bevolking in het algemeen.
Een deel van de (multi)resistente micro-organismen worden in verband gebracht met de veehouderij, zoals ESBL-producerende gramnegatieve bacteriën en multiresistente Salmonella. Door het veelvuldig behandelen met en preventief inzetten van antibiotica in de veehouderij, dragen veel dieren (multi)resistentie bacteriën in hun darmkanaal. Deze dierpopulaties vormen een reservoir van waaruit overdracht naar de mens van zowel resistente bacteriën als resistentiegenen kan plaatsvinden. Die overdracht kan gaan via diverse routes zoals direct contact met dieren, maar ook via het eten van vlees en groenten, en via het milieu door verspreiding van stof uit dierhouderijen, via meststromen en afvalwaterstromen.
De antibioticaresistente darmbacteriën komen in het milieu terecht door de verspreiding van ontlasting. Dit kan met dierlijke feces gebeuren door bijvoorbeeld het uitrijden van mest en afspoeling van erf of landbouwgronden. Het is op dit moment nog onduidelijk in welke omvang resistentie in de veehouderij bijdraagt aan resistentie in de gezondheidszorg. Bacteriën uit humane feces komen met (gedeeltelijk) gezuiverd of ongezuiverd rioolwater in het milieu terecht. Een deel van het rioolwater is afkomstig van bijvoorbeeld zorginstellingen waar vaak veel resistente bacteriën voorkomen.
Carbapenem-resistentie grootste dreiging voor de volksgezondheid
De grootste dreiging komt op dit moment van carbapenem-resistente bacteriën. Veel carbapenem-resistente bacteriën behoren tot de Enterobacteriën, een groep van veel voorkomende darmbacteriën. Resistentie is vaak het gevolg van de productie van carbapenemases, dit zijn enzymen die carbapenems en een aantal andere antibiotica afbreken. Deze resistentiegenen kunnen zich verspreiden van de ene bacterie naar de andere. Naast de productie van carbapenemases kunnen carbapenem-resistente bacteriën ook andere resistentiemechanismen inzetten tegen carbapenems. Dit betreft meestal genetische veranderingen die ervoor zorgen dat het antibioticum niet goed in de bacterie kan doordringen.
Carbapenems zijn een klasse van reserve-antibiotica met een breed werkingsspectrum en worden ingezet tegen bacteriën die resistent zijn tegen eerste en tweede keus antibiotica. Ze worden gebruikt als laatste redmiddel bij infecties die veroorzaakt worden door bijzonder resistente micro-organismen.
Op dit moment komen carbapenem-resistente bacteriën in Nederland sporadisch voor en beperken de consequenties zich tot kwetsbare patiënten in zorginstellingen. Daarom is het inperken van verdere verspreiding bij de incidentele (kleine) patiëntengroepen in Nederland nog mogelijk. Het ‘Search and control’-beleid in de humane gezondheidszorg is daarvoor essentieel. Het grootste risico voor de volksgezondheid is dat verspreiding van carbapenem-resistente bacteriën ertoe leidt dat steeds meer kwetsbare mensen blootgesteld worden en mensen vaker moeilijk of niet langer te behandelen zijn. Dit kan uiteindelijk leiden tot meer sterfte.
Omdat carbapenem-resistente darmbacteriën zich ook in dieren kunnen vermenigvuldigen, is het belangrijk om ook de veehouderij te betrekken in het beleid voor preventie en bestrijding van carbapenem-resistentie. Wanneer carbapenem-resistentie van mens naar veehouderij zou overgaan, zal de vermeerdering en verspreiding van carbapenem-resistente bacteriën in Nederland enorm snel gaan.
Omdat carbapenem-resistentie in landen zoals Noord-Afrika, India en Azië, maar ook in Griekenland en Italië veel voorkomt, bestaat de kans dat mensen in het buitenland besmet raken. De kans is het grootst wanneer men in aanraking komt met de gezondheidszorg in het desbetreffende land of in een buitenlands ziekenhuis belandt.
Hygiëne en controle in verpleeghuizen onder de loep
Alhoewel de infectiepreventie in Nederland goed georganiseerd is, valt er in de ouderenzorg – volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) – nog veel te winnen. Uit een recent IGZ rapport (april 2015) blijkt dat instellingen in ouderenzorg nog steeds onvoldoende actie nemen om de hygiëne en infectiepreventie verder te verbeteren. In minder dan 10 procent van de door de IGZ bezochte instellingen werd bijvoorbeeld bij nieuwe cliënten nagegaan of er risicofactoren waren die op een mogelijke besmetting met MRSA (een resistente Staphylococcus aureus) zouden kunnen wijzen. Volgens de inspectie beseffen verpleeghuizen nog onvoldoende hoe belangrijk hygiëne bij het voorkómen van infecties is.
Een recente studie in de regio Nijmegen (REZON, 2014) laat zien dat 1 op de 10 bewoners drager is van een multiresistente ESBL-bacterie in de darmen. Deze Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende bacteriën doen de werking van een groot aantal antibiotica te niet. Wanneer bij een infectie met een van deze ESBL-producerende bacteriën een willekeurig antibioticum voorgeschreven wordt, is de kans groot dat het niet werkt en bestaat een extra risico op ziekte en zelfs overlijden.
Bewoners van verpleeghuizen krijgen, gezien hun onderliggende ziektes, relatief veel antibiotica. Hierdoor is de kans op selectie en dragerschap van resistente bacteriën verhoogd. Wanneer de hygiëne te wensen overlaat of niet bekend is dat een patiënt drager van een multiresistente bacterie is, kunnen deze bacteriën zich eenvoudig verspreiden door verplaatsing van patiënt binnen een verpleeghuis of zorggroep of overplaatsing naar een ziekenhuis.
Meer controle op dragerschap
Het doorbreken van deze vicieuze cirkel vraagt om een regionale aanpak. Hierbij is samenwerking tussen alle zorginstellingen onmisbaar. Een van de eerste taken is surveillance: het zichtbaar maken welke instelling of welke bewoners en patiënten een verhoogd risico hebben op dragerschap van multiresistente bacteriën. Wanneer dragerschap bekend is, of het vermoeden op dragerschap hoog is, kan door het toepassen van contactisolatie – handhygiëne, het gebruik van handschoenen en beschermende schort, en eenpersoonskamer met eigen toilet, – verdere verspreiding worden voorkómen.
Daarnaast is het van belang het ontstaan van resistente bacteriën zoveel mogelijk te voorkómen. Gezien de relatie tussen antibioticagebruik en het optreden van resistentie moeten er ook in deze zorgsector, analoog wat in de ziekenhuizen verplicht is gesteld, ’antibiotic stewardship teams’ (A-teams) komen. Een A-team optimaliseert het gebruik van antibiotica in duur en middelen, en bewaakt onnodig gebruik om zo resistentievorming te voorkómen.
Andreas Voss en Alphons Horrevorts
Landelijke surveillance nog niet optimaal
In welke mate carbapenem-resistentie in de toekomst zal toenemen in mens en dier, is op dit moment niet te kwantificeren. Wèl zijn experts het erover eens dat de dreiging zodanig ernstig is, dat een goede voorbereiding essentieel is. De landelijke surveillance van carbapenem-resistentie is op dit moment niet toekomstbestendig. Nationale trends worden in beeld gebracht en bestrijding in de Nederlandse ziekenhuizen is goed geregeld. Maar verspreiding van carbapenem-resistente bacteriën tussen meerdere zorginstellingen kan onopgemerkt blijven. Het is belangrijk dat er in de toekomst één plek is, waar alle landelijke carbapenem-resistentie-data verzameld worden, zodat een actueel overzicht beschikbaar is. Ook moeten epidemiologische gegevens gekoppeld kunnen worden aan deze resistentiedata om inzicht te krijgen in bronnen, risicofactoren, transmissieroutes en ziektelast. De aanpak van carbapenem-resistentie kan niet los worden gezien van andere maatregelen om resistentie te verminderen of onder controle te houden. Verantwoord gebruik van antibiotica en ontwikkeling van nieuwe middelen zijn net zo belangrijk.