Je leest:

Verder zonder werkende nieren

Verder zonder werkende nieren

Auteur: | 25 september 2014

Als de nieren niet goed meer werken, kunnen een strikt dieet en geneesmiddelen dat voor een deel compenseren. Maar bij het eindstadium ‘nierfalen’ – als de filterfunctie is gedaald tot minder dan tien procent – zijn deze maatregelen niet meer toereikend.

Vrijwel altijd ontstaan er dan ernstige klachten en kunnen er levensbedreigende complicaties optreden, die drastisch ingrijpen noodzakelijk maken. Dan zijn nierfunctievervangende technieken nodig. De opties daarvoor zijn hemodialyse (via de bloedvaten), peritoneaaldialyse (via het buikvlies) en een niertransplantatie.

De functie van een goedwerkende getransplanteerde nier is aanzienlijk beter dan die van dialyse.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Niertransplantatie

In het algemeen verdient een niertransplantatie sterk de voorkeur boven dialyse. Zowel de levensverwachting als de kwaliteit van leven is bij een transplantatie beter dan bij dialyse. Dit komt ongetwijfeld doordat een getransplanteerde nier veel beter in staat is afvalstoffen uit het bloed te zuiveren dan met dialyse kan. Daardoor zijn mensen minder moe en hebben ze een betere eetlust. Bovendien maakt dialyseren een grote inbreuk op iemands dagelijks leven. Niet alleen vanwege het tijdsbeslag voor de behandeling zelf (thuis of de frequente bezoeken aan een dialysecentrum), ook omdat dialyse gepaard gaat met een streng dieet, zoals het vermijden van vocht, kalium (in bijvoorbeeld fruit en groenten) en natrium (zout).

Na een succesvolle niertransplantatie kan het leven dikwijls praktisch weer als vanouds worden opgenomen, al moet de patiënt wel afweeronderdrukkende medicijnen nemen en zijn transplantatiepatiënten gevoeliger voor infecties. Een niertransplantatie is ook beduidend goedkoper dan dialyseren, met uitzondering van het eerste half jaar na de transplantatie – ongeveer 80.000 euro per jaar. Een getransplanteerde nier kan afkomstig zijn van een overleden donor of van gezonde levende individuen. De beste resultaten leveren transplantaties van nieren uit levende donoren. Daarom, en ook omdat het aantal na overlijden gedoneerde nieren bij lange na niet in de behoefte voorziet, is het aantal transplantaties met nieren van levende donoren de afgelopen decennia enorm toegenomen.

Oorspronkelijke oorzaak van nierfalen.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

De belangrijkste problemen bij een niertransplantatie hebben te maken met het gevaar dat de getransplanteerde nier wordt afgestoten onder invloed van het afweersysteem van de ontvanger. Om die afstoting te voorkomen moeten transplantatiepatiënten de rest van hun leven elke dag afweeronderdrukkende medicijnen (immunosuppressiva) innemen. Het verminderen van de afweer vergroot de kans op infecties en op het ontstaan van kwaadaardige aandoeningen doordat het verzwakte immuunsysteem ontspoorde cellen minder goed opruimt. Patiënten kunnen last hebben van bijwerkingen van deze medicijnen, maar die zijn zelden een reden om geen transplantatie uit te voeren.

Nierpatiënten die niet in staat zijn hun medicijnen trouw in te nemen of een grote kans hebben op ernstige infecties, komen echter niet in aanmerking voor transplantatie. Een transplantatie wordt uiteraard ook niet uitgevoerd als er een groot risico is dat de patiënt de operatie niet goed doorstaat, bijvoorbeeld door ouderdom of andere aandoeningen dan nierziekten. Overigens zijn er geen strikte leeftijdsgrenzen voor het ondergaan van een niertransplantatie, de vitaliteit van de patiënt telt (er worden ook 80-plussers getransplanteerd). Patiënten die geen transplantatie kunnen krijgen, zijn aangewezen op dialyse. Dat geldt ook voor patiënten die in principe wel in aanmerking komen voor een niertransplantatie, maar voor wie nog geen donornier beschikbaar is.

Een van de eerste modellen van de kunstnier van Willem Kolff van eind jaren 1940.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Hemodialyse via een ader

Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt geleid door een kunstnier die zich buiten het lichaam bevindt. Een moderne kunstnier, waarvan het principe tijdens de Tweede Wereldoorlog werd uitgevonden door de Nederlandse internist Willem Kolff, bestaat uit een groot aantal kunststof capillairen. In de ruimte rondom deze kleine buisjes stroomt vloeistof met een bepaalde samenstelling. De membraan van de capillairen is halfdoorlaatbaar (semipermeabel), wat betekent dat kleine moleculen goed worden doorgelaten, grotere moleculen minder goed, en de grootste moleculen zoals eiwitten en bloedcellen helemaal niet. Door verschillen in concentratie kunnen stoffen spontaan vanuit het bloedcompartiment naar de spoelvloeistof (het dialysaat) gaan of omgekeerd (zogenoemde diffusie).

Omdat de concentratie van afvalstoffen in het bloed hoog is en laag in het dialysaat ontstaat een stroom van afvalstoffen vanuit het bloed. Door de druk in het bloedcompartiment te verhogen ten opzichte van die in het dialysaat kan er ook vocht met daarin opgeloste stoffen vanuit het bloed naar het dialysaat verplaatst worden (filtratie). Door de druk in het bloedcompartiment te variëren kan de afgifte van vocht worden gereguleerd. Als in de kunstnier extra vocht aan het bloedcompartiment wordt toegevoegd en dit vocht wordt ook extra gefilterd, kunnen afvalstoffen nog beter uit het bloed worden verwijderd.

Schematische voorstelling van de hemodialyse. Bloed vanuit een ader wordt door een machine gepompt, waar afvalstoffen uit het bloed via een membraan terechtkomen in een spoelvloeistof.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Voor een effectieve bloedstroom door het filter is het noodzakelijk dat er een goede toegang is tot de bloedbaan van de patiënt. Dat kan via een katheter die in een grote ader is ingebracht. Voor chronisch gebruik is echter een betere toegang nodig. Daarvoor maken chirurgen een zogeheten arterioveneuze shunt. Daarbij wordt, bijvoorbeeld in de arm, een verbinding gemaakt tussen een slagader (arterie) en een ader (vene). Doordat de wand van een ader relatief slap is, kan de bloeddruk vanuit de slagader de ader wijder maken, zodat deze gemakkelijker met een grote naald is aan te prikken. Hemodialyse vindt meestal drie keer per week gedurende drie tot vier uur achtereen plaats.

Transporteerbare dialysemachines kunnen thuis worden gebruikt.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

In de periode tussen de dialyses moet de patiënt over het algemeen een streng dieet met vocht- en zoutbeperking volgen en zijn er nog steeds veel geneesmiddelen nodig. Voor een betere vochthuishouding en verwijdering van afvalstoffen is frequenter en langduriger dialyse noodzakelijk, bijvoorbeeld gedurende een aantal nachten per week.

De meeste hemodialyses geschieden in een dialysecentrum, maar tegenwoordig dialyseert een groeiend aantal patiënten thuis. Compactere dialyseapparatuur vergroot de bewegingsvrijheid van hemodialysepatiënten. Op dit moment zijn er nog geen echt draagbare apparaten beschikbaar. Er is wel een transporteerbare versie, maar de effectiviteit die daarmee bereikt kan worden is lager dan die van de standaard dialysemachines.

Peritoneaaldialyse via de buik

Een andere manier van dialyseren geschiedt niet via een verwijde ader in de arm, maar via een slangetje in de buik. In plaats van een kunstnier met semipermeabele membranen, wordt gebruik gemaakt van het buikvlies (peritoneum) van de patiënt dat ook semipermeabele eigenschappen heeft. Bij de peritoneaaldialyse wordt via een katheter in de buikwand een vloeistof met een bepaalde samenstelling in de buikholte gebracht.

Door de concentratie van de diverse stoffen in de ingebrachte vloeistof te variëren kan, net als bij hemodialyse, de diffusie van deeltjes vanuit de bloedbaan naar de vloeistof worden geregeld. Het buikvlies, dat de binnenkant van de buikholte en de buitenkant van de darmen en andere inwendige organen bekleedt, fungeert hier als de halfdoorlaatbare membraan in een kunstnier. De vloeistof in de buikholte moet minstens drie tot vier keer per etmaal worden verwisseld, telkens met ongeveer twee liter. Overdag kan de patiënt of een zorgverlener dit zelf doen (de chronische ambulante peritoneaaldialyse (CAPD)). ’s Nachts kan een machine dat doen (de automatische peritoneaal­dialyse (APD)).

De peritoneale dialyse maakt gebruik van het reinigende vermogen van het buikvlies.
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Voordelen van de peritoneaaldialyse zijn dat deze niet alleen thuis, maar ook op het werk of zelfs op reis kan worden gedaan en dat het verwijderen van vocht en afvalstoffen zeer gelijkmatig geschiedt. Een nadeel zijn echter de veelvoorkomende complicaties door infecties rond de katheter en van het buikvlies.

Ook kan na een aantal jaren behandeling met peritoneaaldialyse het buikvlies verdikken door overmatige afzetting van bindweefsel en kalk. Dat kan leiden tot een inkapseling van de darmen en een ernstig gestoorde darmpassage en spijsvertering.

Soms ook is de peritoneaaldialyse onvoldoende effectief, zeker wanneer de urineproductie door de nieren helemaal gestopt is, en moet de patiënt overgaan op hemodialyse. Door de verdikking van het buikvlies en de tekort schietende effectiviteit moeten patiënten die gestart zijn met peritoneale dialyse meestal binnen vijf tot acht jaar overstappen op hemodialyse.

Toekomstige ontwikkelingen

Er leeft al langer de wens om te komen tot een implanteerbare kunstnier. De ontwikkeling ervan is zelfs een van de doelstellingen van de Nierstichting geweest. De sterke vooruitgang van de medisch-wetenschappelijke kennis op het terrein van biomaterialen en nanodeeltjes heeft een implanteerbare kunstnier dichterbij gebracht, maar nog niet kunnen verwezenlijken. Een belangrijke hindernis vormen de geringe afmetingen die een implantaat vereist. Andere obstakels zijn een goede aansluiting van de kunstnier op de bloedbaan van de patiënt en het voortdurend aanwezige risico op bloedstolling en infectie. Voorlopig is het ontwerpen van een compact en gemakkelijk verplaatsbaar dialyseapparaat een veel realistischer alternatief dan het ontwikkelen van een implanteerbare kunstnier.

Een tweede onderzoekslijn voor nieuwe vormen van nierfunctievervangende therapie behelst de toepassing van stamcellen. Daarmee zou nierweefsel of zelfs een gehele nier kunnen worden geproduceerd. Dit concept lijkt al te werken voor darm- en leverweefsel. De structuur van een nier is echter veel complexer dan die van de darm of de lever. Er zijn diverse celtypen betrokken en deze op de juiste manier te laten samenwerken vormt voor de onderzoekers een extra uitdaging. Ze proberen de moeilijkheden te overwinnen door het bindweefselskelet van een nier van een varken of een overleden persoon als basis te gebruiken en dit skelet te bezaaien met gekweekte menselijke cellen.

Ook werken biomedisch onderzoekers aan een biologische kunstnier, waarbij de membranen in de kunstnier worden bedekt met een laag menselijke niercellen die het transport van stoffen uit het bloed naar het dialysaat verbeteren. Al deze ontwikkelingen staan echter nog in de kinderschoenen en zijn voorlopig niet bruikbaar voor toepassing bij patiënten. De kans dat er de komende jaren een nierfunctievervangende therapie beschikbaar komt die beter is dan een niertransplantatie is daarmee uitermate klein.

Implantatie­techniek al 60 jaar dezelfde

Het implanteren van een nier bij de ontvanger gebeurt bij voorkeur op dezelfde dag waarop de uitname van de donornier plaatsvindt. Bij een levende donor zit er vaak zelfs maar een paar uur tussen donatie en transplantatie en geschiedt het meestal in hetzelfde ziekenhuis. De nier van een overleden donor heeft dikwijls eerst een hele reis gemaakt van het ene ziekenhuis naar het andere, soms vanuit het buitenland. Meestal laat de chirurg de eigen nieren zitten, tenzij de nieren problemen veroorzaken, zoals pijn en ontstekingen of als de eigen nieren te groot zijn en de implantatie belemmeren. De donornier wordt bijna altijd rechts of links geplaatst in de liesregio boven het heupbeen. Vaak wordt voor rechts gekozen. De urineleider van de geïmplanteerde nier wordt op een nieuwe plek in de eigen blaas vastgehecht. De operatie duurt, afhankelijk van het aantal bloedvataansluitingen dat moet worden gemaakt, twee tot drie uur. Deze implantatie bestaat al sinds de jaren ’50 van de vorige eeuw en heeft zich bewezen als beste. De implantatie wordt uitgevoerd via een open chirurgische techniek – dus niet via een kijkoperatie – omdat het noodzakelijk is dat de (relatief grote) nier ongeschonden wordt ingebracht. Wel kunnen daarna de aansluitingen van bloedvaten en urineleider eventueel met behulp van een (robot-geassisteerde) kijkoperatie worden gemaakt. Verder onderzoek zal moeten aantonen of deze techniek uiteindelijk voordelen voor de ontvangers oplevert.

De donornier wordt links of rechts ter hoogte van het bekken getransplanteerd. De oude nieren blijven meestal zitten.

Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 25 september 2014

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.