Je leest:

Unieke patiënt vraagt om ongelijke behandeling

Unieke patiënt vraagt om ongelijke behandeling

Auteur: | 18 oktober 2008

‘Vergeet niet uw zorgverzekeringspasje en DNA-chip mee te nemen.’ Science fiction, of gaan artsen hun patiënten individueel behandelen nu een gerichte genoomanalyse minder kost dan een retourtje New York? Voorlopig bestaat het medisch maatwerk vooral uit verdergaand selecteren van patiëntgroepen.

Wie vandaag naar de dokter gaat komt de spreekkamer niet uit voordat de arts, met een hele batterij vragen en onderzoeken, zo goed mogelijk heeft geprobeerd uit te vinden wat precies het probleem is. Labonderzoeken volgen, een foto of een scan, en misschien zelfs wat genetisch onderzoek. Op basis van de uiteindelijke diagnose en het risicoprofiel volgt de behandeling, in sommige gevallen met fancy biotechproducten zoals monoclonale antilichamen.

Toch moet de diagnostiek nog specifieker, en de behandeling nog individueler. Blockbuster-geneesmiddelen werken naar schatting maar in ongeveer de helft van de patiënten. Personalized medicine is het nieuwe toverwoord. Voor iedere patiënt de behandeling optimaal aanpassen aan het zieke individu, op basis van allerlei metingen. Bloedgroep, haarkleur, bacterieflora en genoom bepalen welke pil de arts voorschrijft, en welke adviezen de patiënt meekrijgt. Waar zieken nu protocollair hun medicijnen krijgen op basis van studies in enorme patiëntencohorten stuurt de dokter overmorgen eerst even een stokje met wangslijmvlies naar het lab om de genetische achtergrond van zijn klant te doorgronden.

De mogelijkheden van personalized medicine lijken onbeperkt. Iedere patiënt de juiste pil op de juiste plaats, optimaal effectief zonder bijwerkingen. Even sequencen, en artsen kunnen het ziekteverloop tot in detail voorspellen en zoveel mogelijk in gunstige zin beïnvloeden. Ze kunnen zelfs nog voordat de ziekte optreedt proberen die te voorkomen, door lifestyle-adviezen of preventieve geneeskunde.

Vorige week bezochten zo’n 850 onderzoekers, artsen en farmaceuten de Dutch Medicines Days van de Federatie voor Innovatief Geneesmiddel Onderzoek Nederland. Dit jaar was het thema personalized medicine. ‘Het congres was een groot succes’, vertelt Henk Timmerman, emeritus-hoogleraar farmacochemie en voorzitter van de congrescommissie. ‘De algemene conclusie was echter vooral dat personalized medicine niet zozeer betekent dat iedere persoon afzonderlijk een op maat gesneden geneesmiddel moet krijgen, maar dat we vooral ons meer moeten richten op specifieke groepen patiënten. En ja, het is een beetje een hype.’

Dit soort overdreven enthousiasme is dokters niet vreemd. Toen de eerste werkzame medicijnen eind 19de eeuw werden ontwikkeld ontstond de gedachte al snel dat het niet lang meer kon duren voordat er voor alle kwalen een middel zou zijn ontwikkeld. De in 1952 met een Nobelprijs bekroonde uitvinding van streptomycine, het eerste antibioticum tegen tuberculose, werd alom gezien als het sluitsteen van de overwinning op pathogene bacteriën. Rational drug design, het op basis van stereochemische eigenschappen ontwikkelen van medicijnen, was de hype van de jaren zestig, en ook toen bleken de verwachtingen te hooggespannen. Hoe realistisch is het nu geschetste scenario dat personalized medicine in de praktijk de patiëntenzorg rigoureus gaat veranderen?

Maatwerk

‘Het zou me niets verbazen als we bij het behandelen van patiënten met ziekten als reuma in de toekomst vooraf het genoom scannen, net als we nu bij sommige kankers al doen’, zegt René Bernards. ‘Dan neem je een stukje weefsel uit het gewricht, en voorspel je op basis van het genetisch profiel hoe het ziekteverloop zal zijn, en kun je daarop de behandeling aanpassen.’

Bernards is hoogleraar moleculaire carcinogenese aan het Nederlands Kanker Instituut, en een van de meest prominente voorvechters van medicinaal maatwerk. De ontwikkeling van een test om te bepalen of patiënten met borstkanker wel of geen aanvullende chemotherapie nodig hadden leverde hem in 2005 de Spinozapremie op. Hij ontwikkelde een techniek om aan de hand van de door de chirurg verwijderde tumor te voorspellen of die wel of niet zou uitzaaien. Op basis van het transcriptieprofiel in een RNA-microarray test vallen patiënten in een hoog- of laagrisicogroep. ‘Daar waren geen goede biomarkers voor. Iedereen werd dus voor alle zekerheid met chemotherapie nabehandeld, terwijl maar dertig procent daar profijt van had. Zeventig procent van de vrouwen kreeg alleen de bijwerkingen, zonder enige overlevingswinst.’

Goedkope, snelle en grootschalige biotechnologie is een vereiste maar ook drijfveer voor individualisering van patiëntenzorg. Technieken als DNA-sequencing en transcriptie-arrays worden haast exponentieel goedkoper. Nu al scant de firma 23andMe voor vierhonderd dollar zeshonderdduizend SNPs – Single Nucleotide Polymorphisms – van uw DNA. Even wat wangslijmvlies opsturen, en een week later staat op een strengbewaakte website voor negentig genvarianten hoe uw polymorfismen ervoor staan. Van oorsmeertype tot SNPs die met de ziekte van Parkinson zijn geassocieerd.

Toch is personalized medicine geen nieuw idee. Iedere goede arts streeft immers naar een behandeling die optimaal aan de individuele patiënt is aangepast.

Bijwerkingen

Het huidige onderzoek naar het individueel optimaliseren van de dosis van bijvoorbeeld chemotherapeutica is een ontwikkeling die voortborduurt op de al bestaande praktijk. Voor tientallen medicijnen bepalen artsen al decennia regelmatig de spiegels in het bloed. Als bijvoorbeeld het antipsychoticum clozapine te laag gedoseerd is doet het zijn werk niet goed, en bij een te hoge concentratie in het bloed kunnen levensgevaarlijke bijwerkingen ontstaan. Bovendien is de snelheid waarmee geneesmiddelen uit het lichaam verdwijnen per patiënt verschillend. Zo breken mensen die vaak alcohol drinken medicijnen in de lever vaak sneller af dan geheelonthouders. Bij het verdoven van een alcoholist moeten anesthesisten dan ook meestal flink meer verdoving inspuiten.

Chemotherapie

Ook in de transplantatiegeneeskunde is maatwerk altijd al de standaard. Van alle mensen die bijvoorbeeld een nier nodig hebben verzamelt Eurotranspant de HLA-profielen, ofwel welke eiwitten er op de oppervlakte van cellen zitten. Hoe beter de match tussen het antigeenprofiel van de donor en ontvanger, des te kleiner de kans op afstoting van het orgaan. Zo kan een lever uit Nederland in bijvoorbeeld een Belgische patiënt terechtkomen. Een ander voorbeeld is de HIV-behandeling. Om de beste bestrijding van het virus te krijgen bepalen virologen voor individuele patiënten regelmatig de resistentie van stammen, en passen zo nodig de medicatie aan.

‘In de kankertherapie bepalen we al twintig jaar bij patiënten markers die voorspellen welke soort chemotherapie zinvol kan zijn,’ vertelt Bernards. ‘Bij borstkanker is het belangrijk om te weten of de tumorcellen een oestrogeenreceptor hebben. Op basis daarvan bepalen oncologen al jaren of patiënten wel of geen antihormonale therapie moeten krijgen. Het concept van betere biomarkers is dus niet nieuw, maar jammer genoeg nog beperkt in het aantal klinische toepassingen. We hebben nu een paar nieuwe successen, met name Glivec en Herceptin. Dat laatste is een antilichaam tegen een groeifactorreceptor, en werkt alleen als het gen voor Her2 in de tumor tot overexpressie wordt gebracht. Maar dan heb je het wel zo’n beetje gehad.’ Toch verwacht hij dat behandelingen steeds vaker aan het genprofiel van de patiënt zullen worden aangepast. ‘Het is bovendien absoluut kosteneffectief.’

De vernieuwing van personalized medicine zal dus vooral komen uit het beter selecteren en gericht behandelen van specifieke patiëntengroepen. Soms zijn die groepen gemakkelijk te identificeren. Huidskleur en afkomst bijvoorbeeld kunnen als selectiecriterium dienen.

Bij de introductie van BiDil, een middel tegen hartfalen dat specifiek op de markt gezet is voor African Americans, bleek dat niet geheel oncontroversieel. Tegenstanders vonden het racisme, maar inmiddels is het medicijn al ruim drie jaar redelijk succesvol. En ondertussen gaat de zoektocht naar subtielere en betrouwbaardere biomarkers door.

Een proces dat wordt versneld door de komst van biologicals, geneesmiddelen met een zeer specifieke, biologische werking. Dat soort stoffen zijn meestal erg kostbaar, en werken vaak volgens een alles-of-niets-principe. Daarom willen instanties die vergunningen voor geneesmiddelen afgeven graag dat er voordat het middel op de markt komt al biomarkers bekend zijn die kunnen voorspellen welke patiënten succesvol behandeld kunnen worden. Een mooi voorbeeld is het Vectibix, een middel tegen uitgezaaide kanker van de dikke darm. Initieel kreeg de farmaceut het niet geregistreerd omdat het niet in alle patiënten even goed werkte. Het bleek dat tumoren met een mutatie in het KRAS-gen resistent waren tegen het medicijn.

Inmiddels kan met een genetische test deze gevoeligheid worden bepaald, en is Vectibix toegelaten op de Europese markt. Voor Herceptin en twee andere middelen is zo’n gentest voorafgaand aan de behandeling nu verplicht.

Voor de farmaceutische industrie betekent een kleinere patiëntengroep weliswaar minder potentiële klanten, maar ook een iets hogere slagingskans van een nieuw middel. Door tijdens de klinische tests op een veelbelovende populatie in te zoomen vergroten ze de kans om een significant effect te vinden. De enige vereiste is een goede biomarker die al in een vroeg stadium van de ontwikkeling van een medicijn voorspelt welke mensen er positief op zullen reageren. Op deze manier kan het percentage van nieuwe verbindingen dat uiteindelijk de markt haalt omhoog.

Voor de patiënt betekent personalized medicine vooral minder bijwerkingen en een effectievere behandeling. Artsen zullen nog beter hun vakliteratuur moeten bijhouden, en extra inspanningen leveren om uiteindelijk al dat maatwerk te leveren. Het zorgvuldig afstemmen van de behandeling van iedere patiënt met een doorsnee longontsteking is om logistieke redenen in de nabije toekomst dan ook niet erg waarschijnlijk. Voor zulke veelvoorkomende klachten zullen dokters voorlopig vooral op protocollaire behandeldelingen aangewezen blijven, gebaseerd op bewezen effectiviteit in grote patiëntengroepen.

Bij zeldzamere aandoeningen, zoals kankers, immuunziekten en neurologische syndromen ontkomen de dokters van de toekomst er niet aan iedere patiënt individueel te behandelen. Artsen moeten het evidence-based medicine-dogma van bewezen effectiviteit in enorme patiëntengroepen dan ook genuanceerd benaderen. Een studie in een kleine, maar goed gekarakteriseerde homogene patiëntengroep is in dat geval veel waardevoller.

Goede medici streven altijd al naar een optimale behandeling van iedere individuele patiënt, gebaseerd op de meest recente kennis over ziekten en geholpen door de meest efficiënte middelen. De inzet van geavanceerde biotechnologie is dan ook vooral een logisch vervolg op alle eerdere stappen naar een betere behandeling van patiënten. Personalized medicine is business as usual.

Een goede review van de huidige status van personalized medicine: Malorye Allison, Is personalized medicine finally arriving?, Nature Biotechnology 26, 509 – 517 (2008)

Lees ook

Oeps: Onbekende tag `feed’ met attributen {"url"=>"https://www.nemokennislink.nl/kernwoorden/afkomst/index.atom?m=of", “max”=>"5", “detail”=>"minder"}

Dit artikel is een publicatie van Bionieuws.
© Bionieuws, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 18 oktober 2008

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.