Het is voor artsen belangrijk altijd op hun hoede te zijn als iemand in een ver land is geweest, ook al was dat jaren geleden. Doordat het toerisme en het zakelijke verkeer zo sterk zijn toegenomen, kunnen ziektekiemen niet alleen overal vandaan komen, maar is de kans dat ze van de ene plek op aarde naar de andere gaan de afgelopen eeuw aanzienlijk toegenomen. Gelukkig zijn ook de detectiemethoden en medische zorg in die periode aanzienlijk verbeterd. Maar alertheid blijft geboden, want een ongewenste tropische verrassing is snel opgelopen.
Wie in een ver land op reis is, voelt zich vaak in een andere wereld. En feitelijk is dat ook zo. Een tropische bestemming dompelt de reizigers niet alleen onder in een nieuwe cultuur, maar er gebeurt ook van alles in hun lichaam. Binnen een week na aankomst op de nieuwe bestemming verandert bijvoorbeeld de samenstelling van de bacteriën die in de darm verblijven.
Zo werd bij de helft van een groep Nederlandse studenten die op vakantie naar Peru gingen bacteriën gevonden die ongevoelig zijn voor antibiotica die in Nederland nooit worden gebruikt. Die bacteriën moeten ze dus binnen gekregen hebben nadat ze uit Nederland waren vertrokken. Iemands reisgedrag bepaalt in belangrijke mate de kans om in contact te komen met ziekteverwekkers die onbekend zijn voor het lichaam. Wie het erg bont maakt, kan behoorlijk ziek worden.
Veel tropische vakantiebestemmingen liggen in arme landen. Vaak zijn de financiële mogelijkheden er zo gering dat de meest fundamentele zaken, zoals schoon drinkwater en een degelijke riolering, ontbreken. Daardoor zijn water en voedsel dikwijls verontreinigd met ontlasting van mensen en dieren en is de kans op diarree en geelzucht (hepatitis A) veel groter dan in Nederland. Zo’n infectie met het hepatitis A-virus verloopt vrijwel zonder klachten of verschijnselen, zeker bij peuters en kleuters. Deze kinderen kunnen echter wel hun oudere broertjes of zusjes en volwassenen in hun omgeving besmetten.
Bij oudere kinderen en volwassenen kan het virus koorts, misselijkheid en vermoeidheid veroorzaken en aanleiding geven tot kleine uitbraken van geelzucht. In zeer sporadische gevallen kan de infectie ernstig zijn, met het wegvallen van de leverfunctie en sterfte. De kans daarop neemt toe met de leeftijd. Gelukkig kan een infectie met het hepatitis A-virus worden voorkomen door zich voor de reis te laten vaccineren.
De meeste darminfecties gaan na enkele dagen vanzelf over, zoals die welke worden veroorzaakt door virussen en bacteriën. Infecties met eencellige parasieten kunnen wel enkele weken duren, maar gaan ook meestal vanzelf over. De belangrijkste uitzondering op deze regel is de infectie met Entamoeba histolytica. Deze eencellige darmparasiet (amoebe) leeft van de darmbacteriën die in de dikke darm aanwezig zijn. Mensen kunnen deze parasiet tientallen jaren bij zich dragen zonder er ziek van te worden. Maar als deze amoeben het darmslijmvlies beschadigen, kan een bloederige diarree ontstaan, de amoebendysenterie. Amoeben die via het beschadigde darmslijmvlies en de bloedvaten de lever bereiken, kunnen daar het leverweefsel oplossen (vandaar de naam ‘histolytica’) en een amoeben-leverabces veroorzaken.
In de darm worden de parasieten omgeven door een harde schaal en als ‘cysten’ uitgescheiden in de ontlasting. Bij onvoldoende hygiëne, kan de infectie op anderen worden overgebracht. Enkele jaren geleden kwam een jongetje bij de huisarts met amoebendysenterie. Dat was opvallend omdat het kind nooit in de tropen was geweest. Uiteindelijk bleek zijn moeder de bron van de infectie te zijn. Zij was vele jaren eerder behandeld voor amoebendysenterie nadat ze een reis door India had gemaakt. Daarna was ze cysten blijven uitscheiden.
Tropenziekte in Noord-Italië
Prof. dr. Marion Koopmans
In de zomer van 2007 trokken de gezondheidsautoriteiten van de provincie Ravenna in Noord-Italië aan de bel. Opvallend veel inwoners van twee dorpen aan een rivier kregen koorts, vaak samen met huiduitslag en gewrichtspijn. De verschijnselen en verspreiding leken op een arbovirusinfectie. De klachten bleken te worden veroorzaakt door het chikungunyavirus. Inderdaad een arbovirus, maar van een type dat nooit eerder in Italië was gezien.
Chikungunyakoorts is een typische tropenziekte uit Afrika, Zuidoost-Azië en India. Het virus veroorzaakt een ziekte die lijkt op knokkelkoorts en wordt op mensen overgebracht door aedesmuggen. Die muggen komen ook voor in het betreffende gebied in Italië, maar chikungunyakoorts was nieuw. Het virus bleek te zijn meegelift met een reiziger die in juni terugkeerde uit India en pas ziek werd toen hij een van de dorpen bezocht. Tijdens de beginfase van de ziekte hebben patiënten veel virusdeeltjes in hun bloed en de aedesmuggen kunnen die van de ene persoon op de andere overbrengen. De infectie verspreidde zich als een lopend vuurtje en 217 personen in vier provincies kregen de ziekte. Uiteindelijk maakte in het meest getroffen dorp ruim 10 procent van de inwoners de infectie door.
Wormen uit het water
Het tropische klimaat op de vakantiebestemming biedt verder rijke mogelijkheden voor andere parasieten. De warme en vochtige omstandigheden zijn ideaal voor bepaalde parasitaire wormen en voor stekende insecten en ongewervelde diersoorten die parasieten kunnen overbrengen. Dit zijn de klassieke tropische infecties: buiten het tropische klimaat kunnen ze niet voorkomen. Van de infecties met tropische wormen komt onder toeristen schistosomiasis (vroeger wel bilharzia genoemd) waarschijnlijk het meeste voor.
Vooral in tropisch Afrika kunnen mensen de infectie oplopen bij het zwemmen en pootje baden in zoet oppervlaktewater. Daarin leven bepaalde slakken die de infectieuze larven van deze platwormen verspreiden. De larven kunnen door de huid dringen, ook al is die onbeschadigd, en kunnen zich in het lichaam verplaatsen naar de lever. Daar rijpen ze tot volwassen wormen. Die volwassen wormen leven in de bloedvaten rond de darm (Schistosoma mansoni_) of rond de blaas (_Schistosoma haematobium) waar zij hun eieren afzetten.
Voor de levenscyclus van schistosoma is het noodzakelijk dat de wormeieren vanuit de bloedstroom, via blaas- of darmwand, de buitenwereld bereiken. De parasiet maakt hiervoor gebruik van de ontstekingsreactie van het lichaam tegen irriterende stofjes die in de wormeneitjes zitten. Deze ontstekingsreactie helpt de wormeneieren door de weefsels naar buiten te bewegen en veroorzaakt ook schade doordat zich littekenweefsel vormt rond de eieren die in de weefsels achterblijven.
De meeste toeristen die zo’n infectie oplopen, merken er niets van. Soms ontstaat tijdens of kort na het watercontact een voorbijgaande jeukende huiduitslag op de plek waar de larven de huid zijn binnengedrongen (zwemmersjeuk). Op hun reis door het lichaam kunnen de larven een allergische reactie met koorts veroorzaken. Als de ziekte in het begin niet wordt herkend en behandeld, ontstaat chronische schistosomiasis. Die wordt veroorzaakt door de ontstekingsreactie waarmee het lichaam op de wormeneieren reageert.
Het meer van Malawi is op dit moment een populaire vakantiebestemming waar toeristen zeer gemakkelijk schistosomiasis kunnen oplopen. Doordat er teveel vis in het meer is gevangen, zijn de roofvissen die zich aan de slakken tegoed doen verdwenen en is de slakkenpopulatie, en daarmee de hoeveelheid larven van schistosomiasis, sterk toegenomen.
Een aantal jaar geleden had een reisgezelschap van 29 personen gezwommen in watervallen en poelen van de Bandiagaraklif in Mali. Van hen raakten er 28 geïnfecteerd met schistosomiasis; 10 hadden er zwemmersjeuk. Na terugkeer kregen 15 zwemmers koorts. De overige 13 geïnfecteerden hadden geen klachten en hun infectie werd alleen ontdekt doordat hun medereizigers ziek waren geworden. Een infectie kan in de eerste zes weken gemakkelijk worden vastgesteld door het bloed te onderzoeken op afweerstoffen (antilichamen) tegen bestanddelen van de schistosomaworm.
Het post-travel spreekuur
Dr. Leo Visser
Als reizigers tijdens hun reis ziek worden of nadat ze zijn teruggekeerd, rijst al snel de vraag of de klachten het gevolg kunnen zijn van een tropische infectieziekte. Het zogeheten post-travel spreekuur is speciaal opgezet om deze vraag te beantwoorden. De meest voorkomende klachten van mensen die in (verre) buitenlanden hebben gereisd, zijn koorts, diarree, huiduitslag en vermoeidheid. Aan de hand van de reisroute, het reisgedrag, het verloop van de klachten in de tijd, de verschijnselen en bevindingen bij lichamelijk en laboratoriumonderzoek is het vaak mogelijk snel tot een diagnose te komen of in elk geval een tropische infectie uit te sluiten.
In het post-travel spreekuur kunnen ook reizigers worden onderzocht die nog geen klachten hebben. Tijdens een dergelijke keuring zoeken de artsen vooral naar infecties die onopgemerkt in het lichaam aanwezig zijn en later schade kunnen veroorzaken zoals parasitaire infecties van Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis en Schistosomasoorten. Behalve deze parasieten wordt ook gekeken naar bacteriële en virale infecties zoals tuberculose en hepatitis B. Op diverse plaatsen in Nederland kunnen reizigers tegenwoordig terecht voor zo’n post-travel spreekuur.
Birmaspoorlijn
Parasitaire wormen kunnen zich niet in het menselijk lichaam vermenigvuldigen. Ook op deze regel is een belangrijke uitzondering: de ‘Birmaworm’, een drie millimeter lang rondwompje dat Strongyloides stercoralis heet. De larven ervan leven in de (tropische) grond en kunnen een infectie veroorzaken door via de intacte huid het lichaam binnen te dringen. Met blote voeten op besmette grond lopen, is een belangrijke oorzaak van een strongyloidesinfectie. Het dragen van schoeisel is dan ook een belangrijke preventieve maatregel.
Zijn de larven eenmaal in het lichaam dan maken ze daar een ingewikkelde reis waarbij de larve langzaam volwassen wordt. Die reis eindigt in de darm. Daar graven de volwassen wormen zich in het slijmvlies in en produceren er hun eieren. Nog voor de wormeneieren de darm met de ontlasting verlaten, komen ze uit. Daar ontwikkelen ze zich tot mannetjes en vrouwtjes die met elkaar paren en larven kunnen voortbrengen die nieuwe slachtoffers besmetten.
Maar de in de menselijke darm uit het ei gekropen wormenlarven kunnen ook voor ze worden uitgepoept opnieuw de darmwand van hun gastheer doorboren en een nieuwe reis door het lichaam maken. Die eindigt opnieuw in de darm. Zo kan het aantal volwassen wormen in het lichaam fors toenemen totdat de afweer de infectie onder controle heeft. Dan ontstaat een evenwicht, een soort gewapende vrede waarbij de worminfectie in theorie voor de rest van het leven kan blijven bestaan.
Soms echter, wordt dat evenwicht verstoord, bijvoorbeeld als een patiënt afweerremmende medicijnen krijgt toegediend, zoals bij een orgaantransplantatie en de behandeling van ontstekingsziekten of bloedkanker. Het aantal wormen en larven kan dan plotseling enorm toenemen en tot een levensbedreigende infectie leiden. De, ongeveer 0,3 millimeter grote, larven zijn dan overal in het lichaam terug te vinden zoals in de huid, de longblaasjes en de hersenvloeistof.
Een patiënt die zo ernstig is geïnfecteerd, is lastig te behandelen. De parasiet wordt wel Birmaworm genoemd omdat er veelvuldig strongyloides werd gevonden bij mensen die tijdens de Tweede Wereldoorlog als krijgsgevangene aan de Birmaspoorlijn werkten. Af en toe steekt de infectie opeens de kop op bij oude mannen die daar hebben gezeten en die worden behandeld voor bijvoorbeeld prostaatkanker.
Reizigers – toeristen, arbeiders en zaken- reizigers – kunnen tijdens hun verblijf op een tropische bestemming ongemerkt in aanraking komen met deze ziekteverwekkers. Het is vooral belangrijk om een even tuele infectie met entamoeba histolytica en strongyloides op te sporen omdat zulke parasieten tientallen jaren lang onopgemerkt in het lichaam kunnen blijven. Daarom moeten artsen altijd vragen of iemand ooit op reis naar verre landen is geweest.