“Eigenlijk zijn het twee onderzoeken door elkaar,” stelt dr. Robert Ferdinand, kinder- en jeugdpsychiater in het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam. Samen met dr. Brigit van Widenfelt start hij in maart een onderzoek naar kinderen met angststoornissen. Zij is psycholoog en universitair docent voor de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het LUMC en werkt in Oegstgeest, in Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Curium. In het eerste onderzoek staan twee vragen centraal. Allereerst: kun je voorspellen of kinderen met angststoornissen wel of geen baat hebben bij een behandeling met cognitieve gedragstherapie? En: wat is het effect van een aanvullende behandeling? Het tweede onderzoek houdt zich bezig met de vraag of je de behandeling beter individueel of in groepsverband kunt geven.

Drie jaar

“Curium wilde graag de behandeling van angststoornissen bij kinderen onderzoeken,” vertelt Van Widenfelt. Dus dook ze de literatuur in. Daar kwam iets verrassends uit naar voren. “Van de onderzoeken die hiernaar gedaan zijn, valt op dat de meeste ongeveer dezelfde uitkomst hebben. Na behandeling met cognitieve gedragstherapie was steevast tweederde van de kinderen diagnosevrij. Mijn interesse ging toen uit naar de andere eenderde.” In dezelfde periode wilde het Sophia Kinderziekenhuis een onderzoek starten naar de vraag bij welk type behandeling kinderen met angststoornissen het meeste baat hebben: in een groep of individueel. Een samenwerking leek op zijn plaats en die kwam er ook. Resultaten van het onderzoek zijn pas over drie jaar te verwachten. Het duurt namelijk twee jaar voor alle kinderen behandeld zijn en het derde jaar is voor een follow-up studie. Dan bekijken de onderzoekers of de kinderen blijvend hersteld zijn.

Sociale angst

De opzet van het onderzoeksprogramma is gericht op het beantwoorden van de drie vragen. Allereerst krijgt de ene helft van de kinderen met angststoornissen een individuele behandeling en de andere helft een behandeling in groepsverband. “Een behandeling in groepsverband heeft een aantal voordelen,” zegt Ferdinand. “Ten eerste is het waarschijnlijk goedkoper dan kinderen individueel te behandelen. Hiernaast is het voor kinderen met sociale angsten misschien beter om groepsgewijs te werken, zodat ze met leeftijdgenoten kunnen oefenen.”

Hiermee is de eerste van in totaal vijf angststoornissen genoemd waar het onderzoek zich op richt. De andere vier zijn: specifieke fobie, gegeneraliseerde angst, de paniekstoornis en separatie-angst (zie kader). Waarom nu juist deze vijf angststoornissen? “Ze komen vaak samen voor,” legt Ferdinand uit. “Het is bijna onmogelijk kinderen te vinden met alleen één van deze stoornissen. Daarbij komt dat ze op elkaar lijken, en de behandeling voor alle ongeveer gelijk is.”

Naast de opdeling in individuele en groepsbehandeling bestaat het onderzoeksprogramma uit twee fasen. In de eerste fase wordt cognitieve gedragstherapie toegepast, de ‘normale’ behandeling van angststoornissen. “Deze fase is vooral educatief,” zegt Van Widenfelt. “Kinderen leren veel over wat angst is en hoe hun lichaam daar op reageert. Wij leren ze daarmee omgaan, meer zelfvertrouwen op te bouwen en de angst te overwinnen. Naar verwachting is dit voor de meeste kinderen voldoende.”

Vermijding

Voor de kinderen die geen of onvoldoende baat hebben gehad bij de eerste fase is er een aanvullende behandeling, de tweede fase. Hierbij wordt nagegaan waarom de kinderen onvoldoende hersteld zijn en wat er nog gedaan kan worden om ze te helpen. Daarin spelen de ouders een grote rol. Van Widenfelt: “Belangrijk is de ouder-kind interactie. Ouders kunnen de neiging hebben hun kind als meer kwetsbaar en minder bekwaam te zien dan andere kinderen. Wij proberen dit denkpatroon te veranderen. Het gebeurt ook wel dat angstige ouders de angst van hun kind bevestigen. Dan treedt vermijding op: van de ouders hoeft het kind niet iets te doen waar het bang voor is. Dit houdt het angstige gedrag van het kind in stand of versterkt het zelfs. We proberen dan de ouders te stimuleren om hun kind te helpen en het patroon van vermijding te doorbreken.”

Naast de manier waarop ouders en kind met elkaar omgaan kunnen ook biologische factoren een rol spelen bij het onvoldoende herstellen van de kinderen. Daarom ondergaan de kinderen aan het begin van het onderzoek een aantal metingen, zoals een bloedonderzoek. Maar is er al enig idee in welke richting deze voorspellende biologische factoren mogelijk te vinden zijn? Ja, zegt Ferdinand. Uit onderzoek blijkt namelijk dat de concentratie van het stresshormoon cortisol in het bloed bij volwassenen een indicator is voor het niet goed reageren op behandeling van bepaalde angststoornissen. Bij stress, en dus ook angst, zorgt het stress-systeem van het lichaam voor meer cortisol in het bloed. “Het kan zijn dat het stress-systeem bij kinderen met een angststoornis aangetast is, wat zou kunnen blijken uit een veranderde cortisol-spiegel. Zij hebben dan mogelijk geen baat bij de behandeling van de eerste fase.”

Sneller kloppend hart

“Een andere indicator zou de hartslag kunnen zijn,” gaat Ferdinand verder. “De hartslag wordt geregeld door het autonome zenuwstelsel. Dit zorgt dat bij angst het hart sneller gaat kloppen. Het is gezond dat dit gebeurt en de snelheid varieert met de hoeveelheid angst. Maar het kan zijn dat sommige kinderen met angststoornissen juist minder variatie laten zien of dat het hart veel sneller reageert. Ook dit bepaalt het autonome zenuwstelsel. Hierdoor kan het zijn dat deze kinderen niet op de behandeling reageren.”

Angst is een onderdeel van de normale ontwikkeling. Maar wanneer zoek je als ouder van een angstig kind hulp? En is dat wel nodig; zal het niet vanzelf overgaan? “Meestal telt ook mee hoeveel last je ervan hebt als ouder,” vertelt Van Widenfelt. “Soms gaat het vanzelf over, maar het is beter behandeling te zoeken wanneer de angst zeer ernstig is. De angst belemmert het kind dan in de dagelijkse omgang en de prestaties op school en relaties met andere kinderen lijden eronder. En in tegenstelling tot wat veel mensen denken is het geen lange, zware therapie.” Ferdinand: “De behandeling die we in dit onderzoek toepassen is niet zomaar gekozen. Met deze protocollen zijn al vele successen geboekt.” Van Widenfelt beaamt dit: “Het programma zoals dat wordt toegepast in de eerste fase is een kort programma dat veel kinderen weer op gang helpt. De tweede fase is alleen voor de kinderen die dit nodig hebben. Als we straks kunnen voorspellen bij welke kinderen de eerste fase niet helpt, kunnen we hen meteen de behandeling geven die ze nodig hebben.”

Altijd angstig of plotseling doodsbang

Een angststoornis leidt er altijd toe dat het kind ernstig belemmerd wordt in het sociale en schoolse functioneren. Veel kinderen met een angststoornis ontwikkelen een depressieve stoornis. Het gezamenlijke onderzoek van het Rotterdamse Sophia Kinderziekenhuis en Curium kijkt naar vijf angststoornissen.

Sociale angst is de vrees om vernederd te worden of voor schut te staan. Kinder- en jeugdpsychiater Dr. Robert Ferdinand: “Kinderen die hieraan lijden zijn zeer angstig bij bijvoorbeeld het doen van een spreekbeurt of het kopen van een brood bij de bakker.” De specifieke fobie is een angst voor een bepaald voorwerp, een plaats, een bepaalde persoon of iets anders dat duidelijk gedefinieerd is. Bijvoorbeeld een extreme angst voor naalden of honden. Een gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door een ernstige angst over gebeurtenissen in de toekomst of het verleden. Ferdinand: “Deze kinderen maken zich enorme zorgen over van alles en nog wat. Nieuws is verschrikkelijk voor ze. In een tijd als deze kunnen zij zich constant zorgen maken over of de vraag er oorlog komt in Nederland.” “Maar het hoeft helemaal niet om grote dingen te gaan,” vult Psycholoog dr. Brigit van Widenfelt aan. “De kinderen piekeren ook over hele kleine dingen, het zijn soms echte tobbers.” Bij de paniekstoornis treden plotseling heftige angsten op. Van Widenfelt: “In de V&D op zaterdagmiddag kan een kind het door de drukte zo benauwd krijgen dat een paniekaanval ontstaat.”

Bij separatie-angst zijn de kinderen erg bang gescheiden te worden van bijvoorbeeld hun ouders. “Zij vinden het erg moeilijk iets te doen zonder hun ouders. Ze zijn bang dat hun ouders of henzelf dan iets overkomt,” verduidelijkt Ferdinand.