Je leest:

The best there is

The best there is

Auteur: | 25 september 2014

Steeds meer mensen staan een nier af tijdens hun leven. Voor hun ouder, kind, broer of zus of voor hun partner of goede vriend. Sommige mensen geven zelfs een nier aan een onbekende, zoals een ander bloed geeft. In Nederland worden er al meer transplantaties met nieren van een levende donor uitgevoerd dan met nieren van overledenen.

Elk jaar gaan bij 2.000 mensen in Nederland de nieren zo sterk achteruit dat er drastisch moet worden ingegrepen. Hun nierfunctie is dan niet meer te redden met medicijnen of een dieet, en het leven van de patiënt hangt af van een behandeling die de functie van de nieren vervangt: dialyse of een niertransplantatie.

Het merendeel van deze patiënten wordt aangemeld voor een niertransplantatie – elk jaar zijn dat er zo’n 1.200. Maar zoveel donornieren zijn er in Nederland niet beschikbaar voor transplantatie, in elk geval niet van donoren die hun nieren afstaan na het overlijden. Er komen per jaar slechts ruim 400 nieren beschikbaar, overduidelijk veel te weinig voor de behoefte die er is.

Er zijn dus wachtlijsten, die snel langer zouden worden, ware het niet dat een flink deel van de wachtende nier­patiënten al voor transplantatie overlijdt. Want hoewel dialyse een goed hulpmiddel is, is het absoluut geen ideale oplossing voor nierpatiënten, omdat de afvalstoffen er minder goed mee uit het bloed kunnen worden verwijderd dan een levende nier doet. Daardoor gaat de gezondheid van de meeste nierpatiënten steeds verder achteruit, naarmate ze langer moeten wachten op trans­plantatie.

Dialyseren kan niet eindeloos. Hoe ouder de patiënt is bij aanvang van de dialyse, hoe eerder deze tijdens dialyse overlijdt. De helft van de nierpatiënten die tussen hun 45ste en 65ste levensjaar begint met dialyse overlijdt binnen vijf jaar.
Biowetenschappen en maatschappij

De gemiddelde wachttijd voor een postmortale nier – die dus afkomstig is van een overleden donor – is in Nederland bijna vier jaar. Binnen die vier jaar is ongeveer de helft van de patiënten overleden, dus nog voordat zij een aanbod voor een niertransplantatie hebben gekregen. Daarmee is de gemiddelde levensverwachting van patiënten op dialyse lager dan die van patiënten met dikke darmkanker.

Betere dialyse of meer donororganen

Het is dus duidelijk dat de kwaliteit van de dialyse moet verbeteren, zodat dialysepatiënten gezonder blijven en langer leven, of dat het aantal niertransplantaties in Nederland omhoog moet. Het eerste is op dit moment niet in zicht, gezien de huidige stand van de technologie, bovendien lost dat uiteindelijk het tekort aan donornieren niet op. Het laatste kan wel. Er is veel energie gestoken in landelijke campagnes om meer mensen aan te zetten tot orgaandonatie, maar dat heeft niet genoeg extra donornieren opgeleverd.

Evenmin als het verruimen van de criteria voor postmortale donatie, bijvoorbeeld het accepteren van oudere donoren (tot 75 in plaats van 60 jaar). Het aantal nierdonoren schommelt al twintig jaar rond de 200 per jaar, dus 400 donornieren. Ook pogingen om de Wet op de orgaandonatie aan te passen, zodat mensen gemakkelijker donor worden, zijn tot nu toe gestrand. Zo kent de wet bijvoorbeeld geen opt-out clausule, waarbij iedereen automatisch orgaandonor is na het overlijden, tenzij men aangeeft dat niet te willen. In Nederland moeten mensen hun donorschap actief registreren. Overigens is het onzeker of een dergelijk opt-out systeem zal leiden tot een groter aantal donoren.

Een derde mogelijkheid om het aantal donornieren te vergroten, is gebruikmaken van het aanbod van levende donoren. Dat is in Nederland de laatste twintig jaar steeds vaker gebeurd. Dikwijls namen familieleden, die de nierpatiënten van dichtbij meemaakten, het initiatief. Zij besloten een nier af te staan in de wetenschap dat je ook heel goed met één nier kunt leven. Aanvankelijk waren het vooral bloedverwanten, zoals ouders en kinderen, broers en zussen. Nu zijn het steeds vaker partners, goede bekenden of zelfs onbekenden die bij leven hun nier afstaan. Dat komt doordat men er ook in slaagt afstoting tegen te gaan van getransplanteerde nieren waarvan het weefseltype minder goed overeenkomt met dat van de patiënt.

Terwijl het aantal postmortale nierdonoren nagenoeg gelijk bleef, vertienvoudigde in Nederland het aantal levende nierdonoren de afgelopen twee decennia. De laatste jaren worden er zelfs meer patiënten getransplanteerd met een nier van een levende donor dan met een nier van een overleden donor. Nierdonatie bij leven heeft nu al geleid tot een verdubbeling van het totaal aantal niertransplantaties in Nederland van minder dan 500 in 1995 tot bijna 1.000 in 2013. Dat heeft inmiddels ook geleid tot een kortere wachtlijst en wachttijd voor niertransplantatie in dezelfde periode – van 1.300 patiënten in 2000 tot zo’n 750 in 2013 en tot 3,5 jaar wachttijd in 2013.

Sinds de jaren ’80 van de vorige eeuw nam het aantal niertransplantaties (blauwe staafdiagram) in Nederland sterk toe, maar dit vlakt nu af. Het aantal patiënten op de wachtlijst (paarse lijn) nam aanvankelijk toe, maar neemt nu flink af.
Biowetenschappen en maatschappij

Twee maal zo lang in leven

Maar er zijn meer redenen om de nierdonatie bij leven te bevorderen. Het blijkt dat de patiënten die een nier van een levende donor hebben ontvangen twee keer langer leven met een functionerend transplantaat dan patiënten die getransplanteerd worden met een nier van een overleden donor. Gemiddeld gaat een postmortale nier ongeveer 10 jaar mee, die van een levende donor gemiddeld 20 jaar. Voor dit verschil in kwaliteit is een aantal oorzaken. Allereerst de zorgvuldige voorbereiding van de levende donor. Deze moet volledig gezond zijn en een perfecte nierfunctie hebben. Dat is bij een postmortale nier veel minder het geval. De donor is immers niet voor niets overleden, en het is dan waarschijnlijk dat het lichaam vaak ook niet meer optimaal functioneerde.

Daarnaast is een nier die door een levende donor wordt afgestaan minder lang buiten het lichaam en verstoken van bloed dan een nier die afkomstig is van een overleden donor. Postmortale nieren reizen vaak uren lang op ijs van het ene ziekenhuis naar het andere, terwijl bij een levende donor de uitname-operatie en de transplantatie vlak na elkaar kunnen worden uitgevoerd. Ook kunnen ze van te voren worden voorbereid, zodat geen spoedingrepen, die vaak ook nog ‘s nachts worden uitgevoerd, nodig zijn.

Na 10 jaar is de helft van de patiënten die zijn getransplanteerd met een postmortale nier nog in leven, bij patiënten die een nier van een levende donor kregen is dat na ongeveer 15 jaar.
Biowetenschappen en maatschappij

Omdat ontvangers van een levende donornier twee keer langer met hun nier doen, blijven ze ook twee keer zo lang vrij van dialyse en komen ze ook minder snel terug op de wachtlijst voor een hertransplantatie. De wachtlijst groeit door de introductie van levende donoren dus minder snel en hiervan profiteren ook patiënten die zonder levende donor op de wachtlijst staan.

De langste keten

Op 15 augustus 2011 vloog een koelbox met daarin een linker nier van Los Angeles naar de oostkust van de Verenigde Staten. Het was het begin van ‘keten 124’ van de Amerikaanse Nierregistratie die begon met de onbaatzuchtige gift van een altruïstische nierdonor van yoga-leraar Rick Ruzzamenti uit Los Angeles. Gedurende vier maanden kwamen daardoor 30 nieren van even zoveel levende donoren terecht in de buik van 30 ontvangers. Zeventien ziekenhuizen in elf staten namen eraan deel. Tussenschakels waren koppels waarvan de ene een nier wilde afstaan aan de ander. Onder anderen een nicht aan haar oom, een man aan zijn echtgenote, een vriend aan zijn ex, een student aan zijn oom, een vrouw aan een verre achternicht. Ze hadden gemeenschappelijk dat de nier niet paste bij degene voor wie deze bestemd was, maar wel geschikt was voor een andere nierpatiënt in de keten. De keten eindigde op 20 december in Chicago bij een nierpatiënt die zelf geen levende donor in zijn omgeving had. Het is waarschijnlijk de langste transplantatieketen ooit en werd beschreven in de New York Times van 11 februari 2012. Maarten Evenblij

Transplantatie vóór dialyse

Nierdonatie bij leven levert dus meer transplantaties op, die ook nog eens van superieure kwaliteit zijn. Er zijn echter wel twee keer zoveel donoren voor nodig omdat iemand maar een nier kan missen – in 2013 waren er in Nederland 233 postmortale donoren waarmee 429 niertransplantaties verricht konden worden. En er is nog een belangrijk voordeel, namelijk de mogelijkheid van de zogeheten pre-emptieve transplantatie. Dat wil zeggen dat een niertransplantatie wordt uitgevoerd als eerste nierfunctievervangende behandeling en niet pas nadat er eerst een tijd is gedialyseerd. Dat kan als de patiënt al in een vroeg stadium, als duidelijk wordt dat een niertransplantatie noodzakelijk zal zijn, een levende donor weet te vinden.

Bij een postmortale transplantatie ligt dat anders. Daarvoor zijn wachtlijsten, en de tijd dat een patiënt op een nier wacht is één van de belangrijke criteria om een nier van een overledene aangeboden te krijgen. Hoe langer men wacht, hoe groter de kans dat een nier wordt aangeboden. Deze wachttijd wordt echter niet berekend vanaf de dag van aanmelding op de wachtlijst, maar vanaf de eerste dag van dialyse.

De meeste nierpatiënten moeten dus eerst dialyseren voordat ze getransplanteerd kunnen worden met een nier van een postmortale donor en dat duurt nu tussen de drie en vier jaar. Voor een nierdonatie bij leven is geen wachttijd of wachtlijst. Immers de patiënt neemt zijn eigen donor mee, die specifiek een nier (alleen) aan die ene ontvanger wil afstaan. Er is met een levende donor geen enkele reden om eerst een tijd te dialyseren voorafgaand aan een niertransplantatie. Op deze manier kunnen ziekte en sterfte gedurende de periode van dialyse worden voorkomen en kan een patiënt worden getransplanteerd als deze nog in een redelijk goede conditie is.

Deze voordelen vertalen zich ook in de overleving. Gemiddeld leven patiënten na een pre-emptieve transplantatie met een levende donornier 25 jaar zonder dat ze dialyse of een hertransplantatie nodig hebben in plaats van de eerder genoemde 20 jaar na een voorafgaande dialyse of de 10 jaar na dialyse en een transplantatie met een postmortale nier. Daarmee is deze manier van transplanteren veruit de behandeling van eerste keus voor patiënten die in het eindstadium van nierfalen verkeren.

Patiënten die zijn getransplanteerd met een nier van een levende donor voor ze op dialyse gaan (preemptieve transplantatie) overleven aanzienlijk langer dan patiënten die na dialyse een nier van een overleden donor krijgen of hun hele leven op dialyse blijven.
Biowetenschappen en maatschappij

Goed op weg in Nederland

Het is belangrijk dat nierpatiënten al vroeg in hun ziektegeschiedenis worden voorgelicht over de verschillende vormen van nierfunctievervangende behandeling. Daarbij zullen de voor- en nadelen van dialyse, transplantatie, nierdonatie bij leven, en zeker van pre-emptieve transplantatie aan bod moeten komen, evenals de bijbehorende over­levingscijfers.

Ook de risico’s voor de levende donor zullen eerlijk besproken moeten worden. Die zijn weliswaar klein en het overlijdensrisico van de donoroperatie is met 0,03 procent zelfs bijzonder laag vergeleken met andere operaties, maar het risico is niet nul. Patiënten en hun familie en kennissen kunnen alleen tot een weloverwogen beslissing komen wanneer zij, liefst in hun eigen vertrouwde thuissituatie, op een neutrale manier geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties.

In Nederland zijn we goed op weg, we lopen zelfs voorop bij de meeste andere landen: er vinden meer niertransplantaties plaats met behulp van een levende donor dan met een overleden donor en de helft hiervan wordt al pre-emptief uitgevoerd. Daarmee is het totaal aantal niertransplantaties in Nederland verdubbeld, is de wachtlijst korter geworden en leven nierpatiënten aanzienlijk langer vrij van dialyse. Afgezien van een klein (operatie)risico voor de nierdonor, zijn er dus louter voordelen aan nierdonatie bij leven.

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 25 september 2014

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.