Je leest:

TESE mag weer, maar heel voorzichtig

TESE mag weer, maar heel voorzichtig

Auteur: | 1 maart 2008

Uitwijken naar België of Duitsland hoeft niet meer. IVF met zaad dat rechtstreeks uit de testikels wordt gehaald is sinds kort ook in Nederland toegestaan, zij het onder strikte voorwaarden. ‘Als het om kunstmatige voortplanting gaat, zijn we in dit land vanouds buitengewoon terughoudend’, zegt klinisch embryoloog Annemiek de Melker. ‘En terecht.’

TESE heet de behandeling, voluit ‘testiculaire sperma-extractie’, en het is een in alle opzichten bewerkelijke ingreep.Vooralsnog kunnen mannen met een vruchtbaarheidsstoornis er daarom alleen voor terecht in het AMC en het UMC Sint Radboud, die samen de schouders hebben gezet onder een omvangrijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van deze relatief nieuwe techniek. Geestelijk vader van de TESE-variant waarop het AMC zijn oog heeft laten vallen is Sherman Silber, een Amerikaanse uroloog annex onderzoeker die inmiddels honderden extracties op zijn naam heeft staan. Wat de behandelde patiënten gemeen hebben, is de afwezigheid van zaadcellen in hun sperma, én de bijzonderheid dat die afwezigheid niet te wijten is aan een chronisch verstopte afvoerroute. ‘Bij verstopping kun je in principe nog zaadcellen uit de bijbal halen, dat is een minder gecompliceerde ingreep’, legt AMC-gynaecoloog Monique Mochtar uit. ‘TESE-behandelingen zijn voorbehouden aan mannen bij wie ook in de bijbal geen goed zaad te vinden is. Soms omdat ze een deel van het Y-chromosoom missen of tengevolge van onvoldoende ingedaalde testikels. Maar bij negentig procent blijft de reden onopgehelderd.’

De betrokkenheid van drie medische subspecialismen – voortplantingsgeneeskunde, urologie en klinische embryologie – maakt TESE tot een logistiek ingewikkelde behandeling, en vooral de beperkte hoeveelheid beschikbare zaadcellen stelt hoge eisen aan de specialistische vaardigheden. Dat verklaart waarom ziekenhuizen er niet aan mogen beginnen zonder toestemming van de CCMO, de overkoepelende Commissie voor Mensgebonden Onderzoek.

Het TESE-team van het AMC kreeg de fijne kneepjes bijgebracht in de vruchtbaarheidskliniek van St. Louis, waar Sherman Silber zelf de scepter zwaait. Mochtar: ‘Wat je bij een TESE doet is een paar sneetjes maken in de vrijgelegde testikel, waardoor de zaadbuisjes naar buiten komen gestulpt. Daar neem je een biopt van, dat dan zo snel mogelijk naar het laboratorium verhuist om onder de microscoop te worden gelegd.’ Met een minuscuul naaldje worden de buisjes vervolgens leeggestreken, een procedure die plastisch als ‘melken’ te boek staat. Beweeglijke zaadcellen worden uitgeselecteerd en ingevroren. ‘Die gebruiken we voor een ICSI, een intracytoplasmatische sperma-injectie’, vertelt klinisch embryoloog Annemiek de Melker, ‘wat inhoudt dat ze rechtstreeks in de eicellen worden geïnjecteerd. Na bevruchting plaatsen we één of twee embryo’s terug in de baarmoeder, en dan is er een goede kans op een succesvolle zwangerschap. Maar de helft van alle TESE-patiënten moeten we al eerder teleurgestellen, en nu definitief, omdat er helemaal geen zaad in de testikels te vinden is.’

Moratorium

Net als MESA en PESA, beide technieken om zaadcellen uit de bijbal te halen, is TESE wereldwijd al sinds halverwege de jaren negentig in gebruik. Maar nadat de Nederlandse beroepsgroepen van gynaecologen en embryologen hun twijfels hadden uitgesproken over de veiligheid van de drie behandelingen, besloot de minister van VWS in 1996 tot een moratorium. Landen als België en Duitsland zagen daar geen aanleiding voor, zodat menig paar zijn heil sindsdien over de grens heeft gezocht. Wat natuurlijk de vraag oproept: wat dreef de Nederlandse artsen? Wisten we hier iets wat het buitenland niet wist? ‘Er bestonden wat twijfels over de kwaliteit van het testikelzaad, twijfels die inmiddels achterhaald zijn’, zegt De Melker. ‘Maar belangrijker is dat we in Nederland sowieso buitengewoon op onze hoede zijn als het om kunstmatige voorplanting gaat. Terecht, vind ik. Kort geleden nog hebben we van een andere methode, pre-implantaire genetische screening, aangetoond dat het een ineffectieve behandeling is. Terwijl daar in het buitenland al druk mee wordt gewerkt.’ Sinds de millenniumwisseling zijn zowel MESA als PESA in Nederland weer toegestaan. Beide ingrepen kunnen op medisch verantwoorde wijze worden uitgevoerd, stelde de beroepsgroep in een advies aan de minister. Maar het verbod op TESE bleef van kracht. De omslag kwam enkele jaren geleden met de verschijning van een drietal geruststellende buitenlandse studies over de combinatie ICSI/TESE. Naar aanleiding daarvan kregen het het AMC en het UMC St. Radboud recentelijk toestemming om de behandeling weer op te pakken, zij het voorlopig in het kader van een grondig onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit.

Nóg meer onderzoek? De Duitse uroloog Andreas Meissner, mede omwille van het TESE-project naar het AMC gehaald, verbaasde zich er aanvankelijk over dat de ingreep überhaupt nog niet werd uitgevoerd. De Melker vindt de Nederlandse rechtlijnigheid alleen maar te prijzen. ‘Bij PESA en MESA werk je in principe met gezond sperma, bij TESE weet je dat vaak niet. Dat vraagt extra voorzichtigheid. De studies die er nu liggen, zijn geen van alle zo compleet als we zouden willen. Wij gaan alle relevante aspecten bekijken binnen één en dezelfde onderzoeksgroep. De effectiviteit natuurlijk, maar ook kwaliteit van het erfelijk materiaal en de veiligheid voor kind, vader en moeder.’

AMC-labeltje

In totaal moet het onderzoeksproject zo’n kleine tweehonderd via TESE ter wereld gekomen kinderen gaan omvatten. Meissner: ‘Om aan dat aantal te komen, nemen we twaalfhonderdvijftig mannen in de procedure op. Hoe lang het totale onderzoek gaat duren is moeilijk te zeggen. Dat hangt ook af van de OK-tijd die we binnen het AMC toegewezen krijgen. We doen erg ons best om de faciliteiten nog wat op te rekken. Want laat er geen misverstand over bestaan: waarschijnlijk is TESE een schitterende uitbreiding van het behandelpalet.’

Inmiddels telt ons land twaalf vrouwen die via het TESE-project zwanger zijn geworden. De eerste baby, naar het zich laat aanzien met AMC-labeltje, wordt binnenkort verwacht. En nee, die wordt straks niet onmiddellijk besprongen door een horde onderzoekers. Mochtar: ‘De ouders krijgen een aantal vragenlijsten toegestuurd, nader onderzoek doen we alleen als de reacties daar aanleiding toe geven. En het kind zelf wordt rond zijn tweede en vijfde verjaardag neurologisch onderzocht. Valt reuze mee toch?’

Dit artikel is een publicatie van AMC Magazine.
© AMC Magazine, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 01 maart 2008

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.