De deur van de behandelkamer gaat open. Een jonge vrouw komt binnen. “Zal ik dit echt met me laten doen?” vraagt ze weifelend terwijl ze een patiëntenbrochure aan de vertrouwenspersoon overhandigt. Haar arts wil een apparaat ter hoogte van het sleutelbeen implanteren dat via een zenuw in de nek een stroomstoot aan de hersenen geeft.

Veel epilepsie-patiënten gebruiken medicijnen, sommigen laten hun hersenen opereren. Aan de behandeling van epilepsie is honderd jaar lang weinig veranderd. Nu is er een compleet nieuwe methode ter bestrijding van epilepsie. “Volgende week doen we onze vierde nervusvagusoperatie hier in de kliniek”, zegt neurochirurg Van der Aa, specialist in neuromodulatie en verbonden aan het Medisch Spectrum Twente.

Bij de operatie implanteert de chirurg de neurocybernetische prothese onderhuids ter hoogte van het sleutelbeen van de patiënt. De neuroprothese, ter grootte van een flink polshorloge, valt op die plek weinig op. Bij sommige patiënten is het apparaatje helemaal niet zichtbaar, bij anderen verraadt een lichte bobbel zijn aanwezigheid. Naast een sneetje in de buurt van de borstkas maakt de neurochirurg tevens een incisie in een huidplooi van de hals. Deze tweede snee is ongeveer vijf centimeter lang en legt de nervus vagus bloot. De nervus vagus is een zenuw die vanuit diverse organen in het lichaam via de hals naar de hersenen loopt.

Nervus vagus de veelzijdige zwerver

De nervus vagus ontspringt uit het verlengde merg, het overgangsgebied van ruggemerg naar hersenen. In het verlengde merg ontspringen nog elf andere zenuwen. Zij zorgen dat signalen uit de hersenen het hoofd, de nek en grote organen in het lichaam bereiken. Andersom brengen zij signalen vanuit de organen en plekken in het lichaam via deze twaalf zenuwen terug naar de hersenen.

De nervus vagus is de tiende zenuw en innerveert spieren van de keelholte en het strottenhoofd, de stembanden en het gevoel van de uitwendige gehoorgang. De nervus vagus bevat ook een belangrijk deel van de zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor het functioneren van het parasympatische zenuwstelsel.

Dit zenuwstelsel is onderdeel van het autonome zenuwstelsel en regelt veel zaken die buiten onze wil plaatsvinden. De nervus vagus remt de hartfunctie, regelt de longfunctie en stimuleert de darmfunctie. De nervus vagus is een veelzijdige zwerver of vagebond (vagus) en zit aan beide kanten van de hals.

Stimulatie van de nervus vagus heeft de volgende effecten tot gevolg: samentrekken van de stembanden, lagere hartslag, kleiner hartslag volume, bloeddruk daling, vernauwing van de luchtpijpen, versterkte slijmproductie en samentrekken van de maag- en darmwand. Bij gezonde mensen zijn deze effecten hooguit lastig.

Behandeling

Zeventig tot vijfenzeventig procent van de patiënten met epilepsie hebben baat bij het gebruik van geneesmiddelen. De anti-epilepsiemedicijnen houden hun aanvallen volledig onder controle, of in ieder geval toch naar tevredenheid. Voor sommige van de resterende epileptici bestond er tot voor kort maar één chirugisch alternatief: de hersenoperatie.

Deze behandeling vereist echter een strenge selectie van de gegadigden. Alleen diegenen met een duidelijke, welomschreven en wegneembare epileptische haard in de hersenen, komen in aanmerking voor een hersenoperatie. Als er geen echte epileptische haard is, kan de arts de zenuwbanen waarlangs epileptische ontladingen zich verspreiden, onderbreken. In wat minder eufemistische bewoordingen: hij snijdt de hersenbalk door. In Vlaanderen gaat slechts dertig tot veertig procent van de patiënten die zich aanmelden voor een hersenoperatie, daadwerkelijk onder het mes.

Nervusvagusstimulatie

Nervusvagusstimulator is een mogelijk alternatief voor epileptici die niet zijn geholpen met medicijnen of een hersenoperatie.

Experimenteel onderzoek aan dieren toonde al aan dat acute stimulatie van de nervus vagus een uitgelokte epileptische aanval kan stoppen. Bij apen die aan epilepsie leden, verminderde de aanvalsfrequentie. In 1994 verschenen de resultaten van de eerste studie van nervusvagusstimulatie bij 114 patiënten. Hieruit bleek dat ongeveer eenderde van de patiënten veel minder aanvallen (reductie van vijftig tot negentig procent) had. Bij eenderde van de onderzochten was er een matig effect en bij het resterende derde deel bleven verbeteringen helemaal uit. Niet iedereen is dus geholpen met de nieuwe methode.

Op 16 juli 1997 keurden de Amerikaanse toezichthouders voor voedsel en medicijnen (de FDA, Food and Drug Administration) de stimulatietherapie via de nervus vagus goed voor gebruik. Voor het eerst in meer dan honderd jaar gaf de FDA groen licht aan een niet-farmacologische behandeling. In het universitair ziekenhuis van Gent zijn sinds april 1995 (eerst in trials) zo’n vijfenveertig patiënten behandeld. De Belgische resultaten komen overeen met die van eerdere studies.

Operatie

Terug naar de operatie. De neurochirurg wikkelt met een pincet uiterst precies twee platina-iridiumdraadjes in een spiraalvorm om de blootgelegde halszenuw. Vervolgens vraagt hij om de tunneling tool. De assistent reikt hem een dertig centimeter lange roestvrijstalen staaf aan. Het gereedschap lijkt op de sleutel waarmee je sardineblikjes openmaakt. De arts zoekt via de hals van de patiënt een weg naar beneden totdat het ijzer weer tevoorschijn komt. Geconcentreerd leidt de specialist, met de tunneling tool als trekdraad, de twee stroomdraadjes naar de pulsgenerator even onder het sleutelbeen.

Ondertussen heeft een andere assistent nog eens gecontroleerd of de generator werkt, zodat de patiënt en de arts na het hechten niet voor ongewenste verrassingen komen te staan. De hele operatie heeft nog geen twee uur geduurd. De patiënt blijft nog een nacht ter observatie en verlaat de volgende dag het ziekenhuis. De eerste twee weken na de operatie staat de prothese nog uit. Het lichaam kan dan wennen aan de nieuwe situatie en de wonden kunnen helen.

Ontlading

De term epilepsie komt van het Griekse woord epilambdanein dat ‘plots aangrijpen’ betekent. Groepen zenuwcellen in de hersenschors zijn plotseling overdreven prikkelbaar (in vaktermen: hypersynchronisatie) wat wordt gevolgd door een elektrische ontlading. Hoe het precies komt dat iemand epilepsie heeft, is in zeventig procent van de gevallen niet bekend. Van de dertig procent bij wie de oorzaak wel bekend is, ligt dat aan aangeboren afwijkingen, infecties in de hersenen, hersentumoren of andere letsels of afwijkingen.

Epilepsie is een symptoom, geen ziekte. De typerende verschijnselen, zoals stuiptrekken en het bewustzijn verliezen, kunnen bij wijze van spreken bij elke epilepticus andere oorzaken hebben. Je bent epilepticus als je minstens twee keer in je leven een aanval van epilepsie hebt. Hierbij hoef je niet je bewustzijn te verliezen. Bij de meesten gaat een aanval snel voorbij en valt alles mee. Anderen verliezen minutenlang hun zelfbeheersing, bijten op hun tong en raken bewusteloos. Ongeveer één op de honderdvijftig mensen heeft epilepsie.

Na het helen van de wonden zet de arts met behulp van een afstandsbediening de stimulator aan. Met een computer begint op afstand het precies afstemmen. Uit proeven bleek dat stimulatie niet continu nodig is. Het effect ebt namelijk nog enkele minuten na. De arts begint meestal met elke vijf minuten een periode van dertig seconden stimulatie. In de weken daarna kan de dokter het interval, de stimulatieduur of de stimulatiesterkte aanpassen op basis van de ervaringen van de patiënt.

Dit betekent dat de arts soms de sterkte van de stimulatie verhoogt, omdat de epilepticus nog steeds aanvallen houdt. In andere gevallen kan de kracht van de stroomstoot juist omlaag. De ervaring heeft geleerd dat bij de meeste patiënten na drie tot zes maanden een verbetering optreedt. Bij de traditionele therapieën moet de medicatie na een jaar of achttien maanden altijd omhoog. Dat leidt dan weer tot zwaardere bijwerkingen.

Hees

De nervusvagusstimulator heeft een op het eerste gezicht merkwaardige bijwerking. Als de gebruiker in gesprek is op het moment van stimulatie dan wordt, gedurende de prikkeling, zijn stem hees. De meeste patiënten wennen hier na verloop van tijd aan. De bijwerking is niet zo vreemd als het lijkt, want via een zijtak verzorgt de linker nervus vagus namelijk de werking van de stembanden. Dat magnetrons, ovens, radio’s en tv’s de werking zouden storen, berust op wilde verhalen. In dit opzicht lijkt het apparaatje het meest op een pacemaker; die kan bijvoorbeeld ook tegen metaaldetectoren op luchthavens.

Theorie

Pas halverwege de jaren tachtig kwamen wetenschappers op het idee van nervusvagusstimulatie bij de behandeling van epilepsie. In de jaren vijftig bleek uit proeven bij dieren dat in de hersenen desynchronisatie optrad. Bij een epilepsie-aanval is juist sprake van het tegenovergestelde; hypersynchronisatie.

Een ingenieur die al enige ervaring had met nervusvagusstimulatie ging, buiten zijn bedrijf om, samen met twee wetenschappers aan de slag. Zijn vroegere werkgever had het project beëindigd vanwege de financiële onzekerheid. Al snel hadden ze een prototype ontwikkeld en kregen veertien Amerikaanse epileptici een implantaat. In mei 1991 deden Europese instellingen hun eerste operaties.

Wereldwijd hebben op dit moment ongeveer vijfduizend mensen een nervusvagusstimulator in hun lichaam, maar hoe het precies werkt weten de wetenschappers niet. Niet alle theorieën over de werking van de neuroprothese zijn even waarschijnlijk.

De desynchronisatietheorie, zoals die bij ratten was aangetoond, blijkt bij mensen niet te kloppen. Sommige onderzoekers denken dat de hersenen door de stimulatie meer van een remmende neurotransmitter aanmaken. Weer anderen vermoeden dat de aanmaak of de activiteit van een groep stoffen die betrokken is bij het ontstaan van een aanval, wordt geremd.

Kosten

Wat wel zeker is, is de levensduur van het apparaat. De batterijen gaan zo’n vijf jaar mee en voor nieuwe batterijen moet de huid, zij het onder lokale verdoving, weer open. De nervusvagusstimulator kost ongeveer 18.000 gulden ofwel 360.000 Belgische franc. Daar komen nog de kosten van de operatie en de consulten bij.

Een Belgische studie wijst uit dat de kosten zich in twee jaar tijd terugverdienen, omdat dure ziekenhuisopnamen na epileptische aanvallen niet meer nodig zijn. Vorige maand bevestigden Zweedse onderzoekers op een epilepsiecongres de Belgische studie met nieuwe resultaten.

De Belgische en Nederlandse zorgverzekeraars vergoeden de kosten van een nervusvagusoperatie nog niet. België is met de toelatingsprocedure verder gevorderd dan Nederland. In de Verenigde Staten heeft 75 procent van de mensen een verzekering die de therapie vergoed. In Zweden, Zwitserland en Groot-Brittannië krijgen epileptici de kosten terug.

Toekomst

Hoe de nervusvagusstimulator precies werkt, is dus nog niet duidelijk. De werking van anti-epilepsiemedicijnen is overigens voor een groot deel eveneens nog onopgehelderd.

Of bij nervusvagusstimulatie op lange termijn zenuwbeschadigingen optreden, is niet zeker. Toch tast men niet helemaal in het duister. De wetenschappers verwachten geen beschadigingen op grond van eerdere ervaringen met zenuwstimulatie. Hersenbeschadigingen zijn eveneens onwaarschijnlijk. Men heeft namelijk bij epileptici al eerder langdurig de hersenen gestimuleerd en na acht tot zestien jaar bleek het hersenweefsel onbeschadigd.

Mogelijk zullen neurochirurgen in de toekomst elektroden direct in de hersenen aanbrengen voor een nog betere therapie. In Duitsland zijn onderzoekers bezig met de ontwikkeling van een chip die aanvallen ‘ziet’ aankomen.Vervolgens geeft de chip een seintje, stelt elektroden in werking of laat een hoeveelheid medicijnen afgeven. De jonge vrouw uit het begin van dit artikel twijfelt nog. De operatie zal mogelijk haar leven totaal veranderen. Misschien behoort ze tot de ongeveer dertig procent waarbij de resultaten zeer goed zijn…

Wat te doen

Over wat je moet doen als iemand een aanval krijgt, bestaan een aantal misverstanden. Zo denken veel mensen dat je de tong van het ‘slachtoffer’ moet vasthouden, zodat de patiënt er niet op bijt. Een beet is echter moeilijk te voorkomen en bovendien geneest een wondje op de tong sneller dan een wondje op de hand. De tips van het Epilepsiefonds zijn duidelijk: Blijf kalm Loop niet weg Praat rustig Houd iemand niet met geweld tegen Een aanval gaat meestal vanzelf over Duurt een aanval langer dan vijf minuten of volgt de ene aanval na de andere, bel dan arts of ambulance.

Literatuur

Boon P. Epilepsie – Over vallen en opstaan. Natuur & Techniek 1994; 62, 4: 320-333