Naar de content

Statines, de melkkoe van de farmaceutische industrie

Debat over cholesterolverlagers is nog steeds nodig

Malcolm Koo (CC BY-SA 3.0)

Het wetenschappelijke debat over de voors en tegens van cholesterolverlagers is nog niet voorbij, al doen de voorstanders graag of dat wel zo is. Een middel dat door brede lagen van de bevolking levenslang geslikt moet worden, is zo’n melkkoe voor de fabrikanten, dat extra wantrouwen gerechtvaardigd is. En waarom houden die de oorspronkelijke trial data geheim?

14 juli 2016
Van levensbelang?

De ‘therapietrouw’ van mensen die statines slikken neemt af. Volgens Steven E. Nissen, cardioloog in de Cleveland Clinic, is dit het gevolg van de slechte naam die de cholesterolverlager heeft opgebouwd. In publieke discussies op internet verkondigen mensen dat het medicijn schadelijk zal zijn. Deze kritieken lokken gebruikers weg van de statines, terwijl de cholesterolverlagende middelen van levensbelang kunnen zijn, aldus de cardioloog. Dit vermeldt hij in Annals of Internal Medicine op 25 juli 2017, als reactie op een ander onderzoeksresultaat. Onderzoekers associëren het blijven slikken van statines namelijk met een verlaagd risico op het overlijden aan hart- en vaatziekten. Zelfs als de gebruikers in het verleden een ongunstige reactie hebben gehad op de middelen. Tegenstanders van het slikken van statines wijzen op de risicovolle gevolgen, zoals onder meer uiteengezet is in dit artikel

Hoeveel daadwerkelijke geneesmiddelen staan er in de Nederlandse top tien van meest gebruikte medicijnen? Eigenlijk maar één: het antibioticum amoxicilline. Diclofenac is een pijnstiller, simvastatine is een cholesterolverlager, omeprazol een maagzuurremmer, metoprolol is tegen hoge bloeddruk. Al deze middelen hadden in 2015 meer dan een miljoen gebruikers. Verder zitten 800.000 Nederlanders aan de aspirine – tegenwoordig ingezet als preventieve ‘bloedverdunner’ – en evenveel slikken voor de zekerheid colecalciferol tegen botontkalking.

Op amoxicilline na zijn het allemaal middelen voor symptoombestrijding of preventie. De maagzuurremmer omeprazol wordt vaak voorgeschreven om de bijwerkingen van andere medicijnen te bestrijden. Net buiten de top 10 vallen de diverse antidepressiva, die ook door ruim een miljoen landgenoten gebruikt worden.

De tien meest gebruikte medicijnen in Nederland, in 2015. Op amoxicilline na zijn het allemaal middelen voor symptoombestrijding of preventie. De maagzuurremmer omeprazol wordt vaak voorgeschreven om de bijwerkingen van andere medicijnen te bestrijden.

 SFK

Dit redactioneel weerspiegelt de mening of visie van de redacteur. Hoewel wetenschappelijk onderbouwd en beargumenteerd, is het een persoonlijke mening en geen wetenschappelijk feit. Ben je het (niet) eens met de auteur? Geef dan vooral ook een reactie hieronder.

Niet optellen

Er zit flink wat overlap tussen bovengenoemde groepen, dus je kunt die miljoenen gebruikers niet zo maar bij elkaar optellen. Niettemin is het een onthutsend feit dat ruim vier miljoen op het oog gezonde Nederlanders – mensen die je tegenkomt in de supermarkt en op je werk – elke dag meerdere medicijnen slikken en daar waarschijnlijk nooit meer mee zullen stoppen.

En het eind van deze ontwikkeling is nog niet in zicht. Als wetenschapsjournalist lees je veel persberichten over medisch onderzoek, en met de regelmaat van de klok zie je vooral uit de VS berichten voorbij komen waarin wordt geconstateerd dat X procent van de bevolking leidt aan kwaal Y, maar daar helaas nog niet voor behandeld wordt omdat ze zelf niet weten dat ze ziek zijn. Als oplossing wordt steevast een agressiever opsporingsbeleid aanbevolen, of ruimere criteria om nog bredere risicogroepen preventief te behandelen.

Grote boosdoener

Waar ligt de scheidslijn tussen effectieve preventie en overmatige, commercieel gedreven medicalisering van de burger? Laten we het in dit verband weer eens over statines hebben, de cholesterolverlagers die door 1,3 miljoen Nederlanders worden geslikt. In de dominante opvatting over hart- en vaatziekten is cholesterol (met name de ‘slechte’ variant, LDL-C) een van de grote boosdoeners. Daarom zijn twee jaar geleden in de VS en Groot-Brittannië de criteria verruimd: ook mensen zonder hartkwaal die op grond van een aantal gezondheidscriteria slechts 7,5 respectievelijk 10 procent kans hebben op een hart- of herseninfarct in de komende tien jaar, mogen nu preventief op statines gezet worden.

In Nederland geldt een risicoschatting van 20 procent als grens. Gelukkig hier nog geen ‘Amerikaanse toestanden’: uit een onderzoek van het Erasmus Medisch centrum in 2014 bleek, dat als we de Amerikaanse criteria in Nederland zouden toepassen, 96 procent van alle gezonde mannen boven de vijfenvijftig jaar aan de statines moet. Voor vrouwelijke vijfenvijftigplussers is dat 66 procent.

En dat, terwijl het laatste woord over het effect van cholesterolverlaging met statines nog niet gesproken is. Vorige maand stond in het prominente vakblad British Medical Journal (BMJ) een meta-analyse door Uffe Ravnskov en collega’s van negentien trials naar het verband tussen LDL-C en hart- en vaatziekten bij zestigplussers. Daaruit bleek ofwel geen verband, ofwel een omgekeerd verband: ouderen met meer LDL-C in het bloed lopen juist minder risico op overlijden, door hart- en vaatziekten of door enige andere oorzaak. Maar statines worden voor het merendeel juist aan ouderen voorgeschreven.

De preventie van hart- en vaatziekten door afvallen, regelmatig bewegen en gezond eten is een stuk effectiever dan statines slikken. Maar statines zitten in de basisverzekering, en een abonnement op de sportschool niet.

 Wikimedia Commons

Bijwerkingen bagatelliseren

Ravnskov is weliswaar een verklaard tegenstander van de theorie dat cholesterol een mede-veroorzaker is van hart- en vaatziekten, maar hij is bepaald geen charlatan. Hij bestrijdt niet dat statines in sommige groepen patiënten het aantal hartinfarcten verlagen, maar hij verwijt de farmaceutische industrie dat ze de bijwerkingen bagatelliseren.

Dat gaat ongeveer zo: Van de proefpersonen die allemaal bij het begin van de trial nog geen hartinfarct hebben gehad, krijgt de helft statines en de andere helft niet. Het gunstige effect van statines wordt gerapporteerd als vermindering van het relatieve risico (in de PROSPER-trial ’24% minder kans op overlijden door hartinfarct’), terwijl ongunstige effecten in absolute getallen worden gegeven als ‘toevallige uitschieters’: 24 extra sterfgevallen door kanker. Maar het effect van de statines klinkt in absolute aantallen veel minder spectaculair: in drie jaar, op 2500 proefpersonen die allemaal ouder dan 70 zijn, 28 doden minder door een hartinfarct.

Kortom: als je simpelweg turft hoeveel mensen in de statine-groep overlijden (vergeleken met de controlegroep), dan blijkt in menige trial dat net zo veel of meer mensen overlijden, omdat de vermindering in hartinfarcten teniet wordt gedaan door de stijging in andere doodsoorzaken. De absolute aantallen zijn klein, maar dat geldt voor zowel de hartinfarcten als bijvoorbeeld de kankers.

Effect op immuunsysteem

Het gaat veel te ver om te stellen dat statines zelf kankerverwekkend zijn, maar volgens Ravnskov zou geforceerde verlaging van het cholesterolgehalte een ongunstig effect op het immuunsysteem kunnen hebben. Cholesterol is immers ook een lichaamseigen stof, die in de cel belangrijke functies vervult.

Een andere merkwaardige procedure van de fabrikanten bij deze trials, is de run-in periode. Dit betekent dat de resultaten van de trial pas worden geregistreerd vanaf een maand na het begin van de toediening van statines. In de praktijk bleek namelijk dat een kwart van de proefpersonen binnen een maand afhaakte – naar je mag aannemen wegens de bijwerkingen – en die hoeven dan niet meegenomen te worden in de evaluatie van de trial.

Maar eigenlijk is het nog veel gekker: bovenstaande is alleen maar wat wij van de farmaceutische industrie mogen weten over statines. Die voeren namelijk zelf de trials uit om de werkzaamheid aan te tonen, en houden de oorspronkelijke data geheim. Onafhankelijke onderzoekers, die niet door de fabrikant betaald worden, krijgen dus niet de kans om die data te analyseren.

Wat dat kan betekenen, is in het recente verleden gebleken: zo zijn ernstige bijwerkingen van de veel gebruikte pijnstiller Vioxx onder de mat geveegd (het middel is inmiddels van de markt gehaald) en is de werkzaamheid van antidepressiva te gunstig voorgesteld, wat mede heeft geleid tot de enorme stijging van het gebruik, ook in Nederland.

Achterkant van een envelop

Over statines is eerder ophef geweest, in Nederland in 2007 na uitzendingen van het tv-programma Radar. Sommige cardiologen waren toen niet te beroerd om op de achterkant van een envelop uit te rekenen, hoeveel doden door extra hartinfarcten de media op hun geweten hadden (de aantallen vermeden, soms ernstige bijwerkingen pasten niet op de envelop).

Het cholesterolverlagende middel Crestor.

 Malcolm Koo (CC BY-SA 3.0)

In Groot-Brittannië laaide deze discussie in de media op in 2013. Op 28 juni 2016 publiceerde BMJ een artikel waarin werd aangetoond, dat waarschijnlijk door die media-aandacht inderdaad een flink aantal mensen was gestopt met statines.

In een begeleidend commentaar schreef Fiona Godlee, hoofdredacteur van BMJ, hierover: “Het lijkt me volstrekt terecht dat er publiek debat is over de voors en tegens van behandelingen. Patiënten kunnen nu beter op de hoogte zijn van diverse zaken. Ten eerste, dat we bij lange na niet zulke goede informatie hebben over de bijwerkingen van statines als over hun voordelen. Ten tweede, dat voor sommige mensen, met name degenen met een laag risico op een hartkwaal, het overlevingsvoordeel mogelijk niet opweegt tegen de nadelen van dagelijks medicijnen slikken en alles wat dat met zich meebrengt. En tenslotte, dat de volledige data van de trials met statines niet beschikbaar zijn voor onafhankelijk onderzoek. Mensen zouden hierdoor geschokt moeten zijn. Ik vind het nog steeds schokkend.”

In de VS harkt de farmaceutische industrie met statines jaarlijks zo’n twintig miljard euro binnen, in Nederland is dat 140 miljoen euro. Net als zeker de helft van de medicijnen in de top 10, zijn statines de droom van elke farma-producent: het zijn middelen die geen ziekte genezen, maar die de gebruiker levenslang moet innemen, en die je kunt voorschrijven aan brede lagen van de bevolking die nog heel lang in leven zullen blijven.

Als dit voor de fabrikanten klinkt als bijna te mooi om waar te zijn, moeten we nog eens heel goed nagaan of voor brede groepen beoogde gebruikers niet hetzelfde geldt. Cardiologen en fabrikanten wijzen graag op grote aantallen vermeden hartinfarcten dankzij het massaal preventief slikken van statines. Maar wat betekent dit voor u, als individu zonder hartkwaal, als uw huisarts u preventief voor de rest van uw leven op statines wil zetten?

Stel dat u als vijfenvijftigjarige in de laag-risicogroep zit, die volgens de risicomodellen een kans van twintig procent heeft op een eerste (meestal niet fataal) hartinfarct in de komende tien jaar. Statines kunnen dit risico waarschijnlijk met een derde terugbrengen, tot 14 procent.

Als we ervan uit gaan dat u sowieso nog maar een jaartje of dertig te leven heeft, is de kans dat u dertig jaar lang voor niks statines slikt (omdat u geen hartinfarct krijgt, maar dit ook zonder statines niet gekregen had) ongeveer 51 procent. De kans dat u, ondanks trouw slikken van statines, toch minstens één hartinfarct krijgt, is altijd nog 36 procent.

Wat overblijft is de kans, na dertig jaar, dat de statines uw eerste hartinfarct hebben voorkómen: 100-51-36 = 13 procent. Dus ongeveer zes op de zeven mensen in deze risicogroep zal levenslang zinloos statines slikken. Helaas is niet te voorspellen wie die ene is, die er wel baat bij heeft.

Als je zo’n berekening doet over een kortere periode, bijvoorbeeld tien jaar statines slikken, zijn de baten nog veel bescheidener: kans op zinloos geslikt, 80 procent; kans op toch een hartinfarct, 14 procent; kans op hartinfarct voorkómen door statines: 6 procent.

Neem deze berekeningen niet te letterlijk; net als de risicomodellen zelf zit deze vol simplificerende aannames. Het punt om te onthouden is echter: preventief statines slikken is een loterij, en de meeste mensen zullen er niks mee winnen. Sommigen zullen er door de bijwerkingen wel op verliezen.

Ook is stoppen met preventief slikken van statines geen drama. In de ophef na de Radar-uitzendingen van 2007 kreeg je uit uitlatingen van cardiologen in de media soms de indruk, dat mensen die stopten acuut gevaar liepen om dood neer te vallen. Stoppen met preventief slikken betekent: niet meer meedoen aan de loterij, zodat sommigen van hen op de lange termijn een hoger risico op een eerste hartinfarct hebben. De keus is daarbij écht aan u zelf, levenslang preventief slikken moet geen vanzelfsprekendheid worden.

Bronnen
ReactiesReageer