Omdat het aantal ernstige infecties met resistente bacteriën gering is, slechts een klein percentage van het totaal aantal infecties, valt elke infectie met een bacterie die bijzonder resistent is snel op. Wanneer het een ernstige infectie betreft, rijst meteen de vraag: hoe gaan we dit behandelen, de gangbare antibiotica voldoen niet. De volgende vraag is direct: hoe zorgen we ervoor dat deze resistente bacterie zich niet verspreidt naar andere personen en nog meer infecties veroorzaakt. Het beschermen van andere patiënten, de patiëntveiligheid, is de belangrijkste reden om na te denken over maatregelen om verspreiding te voorkomen.
Het isoleren van besmette patiënten en strenge controle op MRSA
Deze overwegingen hebben reeds in de jaren ’80 van de vorige eeuw geleid tot het opstellen van landelijk geldende richtlijnen voor isolatie van patiënten die besmet zijn dan wel een infectie hebben met methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Aanleiding tot de eerste richtlijn waren de eerste uitbraken in ziekenhuizen met MRSA.
Het opstellen en verspreiden van richtlijnen was mogelijk omdat Nederland sinds 1980 een Werkgroep Infectiepreventie (WIP) kende, opgericht onder de auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Laboratoriumartsen en de Vereniging voor Hygiëne in de Gezondheidszorg. Door het brede draagvlak groeide de WIP snel uit tot een autoriteit en stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg vast dat de WIP-richtlijnen de norm vormen voor infectiepreventie in gezondheidszorginstellingen. Dit bracht met zich mee dat de WIP-richtlijnen aanvankelijk redelijk goed en tegenwoordig zorgvuldig opgevolgd worden.
De ervaringen met de eerste uitbraken met MRSA leerden dat deze resistente stammen in Nederlandse ziekenhuizen geïntroduceerd werden door patiënten die enige tijd in een buitenlands ziekenhuis waren verpleegd en van daaruit naar een Nederlands ziekenhuis werden overgebracht. De kennis over bronnen, reservoirs en transmissieroutes van S. aureus was groot, omdat hiernaar in de jaren zestig veel onderzoek was gedaan, onder andere in Amsterdam.
Op basis van deze kennis en ervaring werd een strenge richtlijn opgesteld: elke patiënt die uit een buitenlands ziekenhuis wordt overgeplaatst moet in isolatie verpleegd worden en gecontroleerd op MRSA; elke bewezen drager van MRSA, of hij of zij een actieve infectie heeft of niet, wordt op een eenpersoonskamer met sluis verpleegd en iedereen die de kamer betreedt, gebruikt beschermende kleding, inclusief mond-neusmasker. Reden hiervoor is dat de neus een voorkeursplek is van S. aureus en zijn resistente variant MRSA: vanuit de neus worden de stafylokokken via handen en huidschilfers verspreid en de neus is ook de plaats waar men het eerst besmet raakt.
Wanneer MRSA onverwacht aangetroffen wordt, worden alle personen (zowel patiënten als ziekenhuismedewerkers) waarmee de patiënt contact gehad heeft, gescreend op besmetting met MRSA. Wanneer blijkt dat meerdere patiënten besmet zijn, kan men overgaan tot het tijdelijk sluiten van de desbetreffende afdeling voor nieuwe opnames.
Screenen op BRMO na verblijf in buitenlands ziekenhuis
Tussen 2000 en 2010 is duidelijk geworden dat MRSA niet meer het grootste probleem is, maar dat multiresistente gramnegatieve bacteriën, die in andere landen in toenemende mate voorkomen, alle aandacht vereisen. Extended-Spectrum Beta-Lactamase producerende Enterobacteriën (ESBL-E) worden inmiddels regelmatig in Nederland aangetroffen (tussen 5 à 10 procent van de mensen blijkt drager te zijn); sporadisch komen carbapenemase producerende Enterobacteriën (CPE), Pseudomonas aeruginosa of Acinetobacter voor.
In dezelfde periode deden zich in een aantal ziekenhuizen de eerste uitbraken met vancomycine resistente enterococcen (VRE) voor. Stuk voor stuk zijn dit bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) die overal ter wereld, behalve in Noord-Europa, veel meer voorkomen dan in Nederland. En net als met MRSA, is ook hier de strijd aangebonden om er voor te zorgen dat deze BRMO’s zich zo min mogelijk verspreiden in Nederland.
Gezien de toename in soorten BRMO, bracht de WIP in 2005 een overkoepelende richtlijn uit. Essentie van de richtlijn is dat deze aangeeft welke bacteriesoorten als BRMO gezien worden en welke maatregelen ter voorkoming van verspreiding per resistente bacteriesoort gelden. De maatregelen zijn strenger voor micro-organismen die tegen alle antibiotica resistent zijn, dan voor micro-organismen waarvoor nog een aantal behandelopties beschikbaar zijn.
Zo is voor de meeste gramnegatieve bacteriën contactisolatie voldoende: de patiënt wordt bij voorkeur op een eenpersoonskamer verpleegd, maar de deur mag open staan. Bij contact met de patiënt of zijn directe omgeving draagt men handschoenen. Deze simpele vorm van isolatie is voldoende omdat veel gramnegatieve bacteriesoorten zich niet verspreiden via druppels en vrij snel afsterven bij uitdroging.
Voor CPE, met name Klebsiella pneumoniae, gelden strengere isolatievoorschriften, enerzijds omdat dit een ernstiger vorm van multiresistentie betreft, anderzijds omdat ervaring in andere landen en met een enkele uitbraak in Nederland geleerd heeft dat deze bacteriesoort langer lijkt te overleven in de omgeving en zich gemakkelijker verspreidt.
De algemene maatregelen die gelden voor alle gramnegatieve BRMO’s behelzen het screenen bij opname van patiënten die minder dan twee maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis verbleven, en het screenen van patiënten die de kamer hebben gedeeld met een patiënt waarbij onverwacht een BRMO gevonden is. Wanneer screening uitwijst dat verspreiding heeft plaats gevonden, is dit aanleiding tot het instellen van een beleidsteam dat oordeelt of en welke aanvullende maatregelen, bijvoorbeeld het tijdelijk sluiten van afdelingen voor nieuwe opnames, nodig zijn en zorgt dat deze uitgevoerd worden.
Nederlands beleid mogelijk door voldoende middelen en mankracht én juist gebruik antibiotica
Het nemen van dergelijke maatregelen is niet altijd gemakkelijk en veroorzaakt onrust bij alle betrokkenen. De isolatie, het gevoel besmettelijk te zijn en de angst voor infectie zijn belastend voor de patiënt. De isolatieverpleging is arbeidsintensief en tijdrovend en dus een belasting voor medisch, verpleegkundig en paramedisch personeel. Toch wordt dit beleid voor MRSA sinds de jaren tachtig zorgvuldig gevolgd en lijkt het zijn vruchten blijvend af te werpen: MRSA komt nog steeds veel minder voor in Nederland dan in vrijwel de hele wereld (behalve de Scandinavische landen en IJsland).
Terwijl in ons land slechts 1 procent van de ernstige stafylokokkeninfecties door MRSA veroorzaakt wordt, ligt dit percentage in sommige zuidelijke en Oost-Europese landen rond de 50-60 procent. Voor de overige BRMO’s wordt dit strenge beleid pas sinds een aantal jaren uitgevoerd en is vooralsnog effectief. CPE’s zijn in ons land een zeldzaamheid, terwijl in sommige delen van Europa, in de Verenigde Staten en in de meeste Aziatische landen deze in zeer hoge percentages voorkomen. ESBL-E’s komen in Nederland relatief vaker voor dan MRSA en CPE, maar in percentages die duidelijk lager liggen dan in de meeste andere landen. Ook multiresistente Pseudomonas en Acinetobacter zijn goed beheersbaar.
Het huidige Nederlandse beleid ter voorkoming van verspreiding van antibioticaresistentie is mogelijk omdat de resistentiepercentages laag zijn en wij over voldoende middelen (eenpersoonskamers) en voldoende mankracht (verpleegkundigen) beschikken om dit beleid uit te voeren. In landen waar te weinig patiëntenkamers of zelfs te weinig patiëntenbedden zijn, zodat patiënten bedden moeten delen, en waar één verpleegkundige de zorg heeft voor 20 tot 30 patiënten, is dit beleid niet realiseerbaar. Dergelijke situaties komen helaas juist voor in die landen waar het ongecontroleerd antibioticagebruik en de resistentiepercentages hoog zijn. Zorgvuldig antibioticagebruik en infectiepreventie gaan hand in hand om de verspreiding van antibioticaresistentie tegen te gaan.
Sportongeval met dwarslaesie eindigt in de isolatiekamer
Een 59-jarige man kreeg ongelukkigerwijs bij een sporttoernooi in Italië door een ongeval een hoge dwarslaesie. Door de beschadiging van zijn ruggenmerg en de acute verlamming werd hij met spoed naar een lokaal ziekenhuis gebracht, waar hij kunstmatig moest worden beademd. Zijn middenrif functioneerde niet goed meer, zodat doorademen en ophoesten van slijm niet goed lukte. Via een kunstmatige opening in de luchtpijp moest hij blijvend beademd worden. Verder werd een urinekatheter ingebracht, omdat hij de controle over zijn blaas had verloren. Ruim 3 weken later werd hij overgeplaatst naar Nederland.
Multiresistente bacteriën op de IC
Helaas was hij tijdens zijn verblijf op de Intensive Care-afdeling (IC) in Italië gekoloniseerd geraakt met multiresistente, carbapenem-ongevoelige, gramnegatieve bacteriën: een Klebsiella pneumoniae in de darm en blaas en een Acinetobacter baumanii in de luchtwegen. In veel IC-afdelingen in Zuid-Europa zijn door het te gemakkelijk langdurig en frequent voorschrijven van antibiotica multiresistente bacteriën ontstaan, die in kwetsbare patiënten en op de IC weten te overleven en niet weg te krijgen zijn. De consequenties daarvan zijn groot: deze patiënt moest in strikte isolatie in een ziekenhuis worden verpleegd om verspreiding via handen, kleding, machines of instrumenten naar andere patiënten te voorkomen. Daarbij is het frequent afnemen van kweken uit keel en anus bij alle langdurig verpleegde patiënten van belang om te signaleren of er multiresistente bacteriën opduiken en of verspreiding heeft plaatsgevonden. Deze vorm van geïsoleerde verpleging kan men niet aan in een verpleeghuis.
Biowetenschappen en Maatschappij, LUMC
Infectie op infectie op infectie
Voor de behandeling van een eventuele infectie was alleen nog het reserve-antibioticum colistine beschikbaar, dat via een infuus moet worden toegediend en wat nierschade kan veroorzaken. Nieuwe infecties waren te verwachten, omdat een urinekatheter nodig bleef. Dit leidt binnen een aantal dagen tot blaaskolonisatie met darmbacteriën. Die kolonisatie kan bij voldoende uitgroei opnieuw een urinewegontsteking veroorzaken. Verder was het niet mogelijk in het stilstaande slijm van de longen alle bacteriën uit te roeien met antibiotica, zodat een nieuwe longontsteking een reële kans was. Herhaalde behandeling met colistine kan tot resistentie ertegen leiden, waardoor ook deze infecties onbehandelbaar worden. Dankzij de strikte maatregelen hebben de multiresistente bacteriën van de man zich niet verder verspreid op de IC. Helaas is de patiënt wel overleden aan de gevolgen van de dwarslaesie.
Albert Vollaard