Alexander Fleming trachtte in 1944, zestien jaar na zijn ontdekking van penicilline, het enthousiasme iets te temperen. Hij zag in dat overmatig gebruik van dit soort middelen kan leiden tot resistente bacteriën. Aanvankelijk zeldzame exemplaren die tegen een antibioticum bestand zijn, planten zich vrolijk voort en wisselen hun resistentiegenen soms ook uit met soortgenootjes.
Anno 2008 zijn Flemings zorgen nog steeds gerechtvaardigd. Resistentie van bacteriën is een groeiend probleem waar ziekenhuizen alert op moeten zijn. Voorbeelden zijn de meticillineresistente Staphylococcus aureus(MRSA), de penicillineresistente pneumokok en de multiresistente Acinetobacter baumannii. Veel potentieel ziekmakende bacteriën zijn alleen gevaarlijk voor ernstig zieke mensen die veel zorg nodig hebben, met name patiënten op intensive care-afdelingen. Maar daar komen er wel steeds meer van, waarschuwt dr. Lenie Dijkshoorn (Infectieziekten). “Dat komt doordat we steeds meer mensen in leven kunnen houden door de voortschrijding van de medische wetenschap.”
Opportunist
Acinetobacter baumannii, genoemd naar de Amerikaanse microbioloog Paul Baumann, is minder bekend dan de beruchte MRSA, maar vergelijkbaar in haar voorkeur voor een ziekenhuisomgeving en haar toenemende resistentie. Dijkshoorn: “A. baumannii is een typische opportunist, die bij IC-patiënten gedijt in bijvoorbeeld luchtwegen en in wonden. Hoe de bacterie zich zo goed bij deze patiënten kan handhaven is nog niet goed bekend.”
De bacterie is van nature al ongevoelig voor veel soorten antibiotica en bovendien goed bestand tegen droogte en desinfecteermiddelen. “Als de bacterie zich eenmaal bij een patiënt heeft gevestigd, kan zij zich daar langdurig op de huid en in de luchtwegen handhaven”, aldus Dijkshoorn. Via huidschilfers of speekseldruppeltjes die vrijkomen verspreidt zij zich makkelijk naar de directe omgeving van de patiënt. Ze kan overleven op meubilair, gordijnen en apparatuur. “Hoe dichter bij een besmette patiënt, hoe vaker je de bacterie kunt aantreffen”, aldus Dijkshoorn. Ook via handen van dokters en verpleegkundigen kan de bacterie zich verspreiden.
Vanuit de hele wereld
Dijkshoorn doet al sinds haar promotieonderzoek in de jaren ’80 onderzoek naar Acinetobacter-bacteriën. Dit was mede reden voor Nature Reviews Microbiology om haar te vragen de huidige kennis over acinetobacters in een overzichtsartikel te vatten. Het is geen geheim dat kennis over deze bacteriën in Leiden te vinden is.
“Vanuit de hele wereld sturen mensen ons stammen om te typeren. Dat doen wij aan de hand van de DNA- fingerprint van de stammen, vergelijkbaar met een streepjescode. Vandaag kregen we bijvoorbeeld uit Duitsland en Portugal stammen waarvan ze wilden weten of wij dat type al kennen. We vergelijken de fingerprints van die stammen dan met onze database van zo’n 2500 nationaal en internationaal circulerende stammen. Mijn collega Peter Nibbering en ik zijn een nieuwe weg ingeslagen met onderzoek naar interactie met de gastheer.” Het Leidse onderzoek richt zich daarnaast op allerlei andere aspecten van de Acinetobacter, zoals de wijze van overdracht, de geografische verspreiding en mechanismen voor antibioticumresistentie.
Multiresistent
Ook binnen de muren van het LUMC wordt patiëntenmateriaal gemonitord op besmettingen. Analisten van het Klinisch Microbiologisch Laboratorium (KML) doen de standaardkweken. “Als een multiresistente A. baumannii wordt aangetroffen, dan komt die naar ons en kijken wij wat voor stam het is”, vertelt Dijkshoorn. Typering is erg belangrijk om te kunnen beoordelen of een bacterie voor problemen kan gaan zorgen. “Niet alle stammen van A. baumannii zijn problematisch. Dat zijn alleen de stammen die zich epidemisch verspreiden onder patiënten en tevens multiresistent zijn, dat wil zeggen ongevoelig voor meerdere antibiotica. Epidemiciteit, het vermogen om overgedragen te worden, is vaak gekoppeld aan multiresistentie, maar niet altijd.”
Ongevoeligheid voor antibiotica hangt samen met overmatig gebruik ervan, zoals Fleming al voorzag. In Nederland geldt een terughoudend antibioticumbeleid, maar in landen in Zuid- en Oost-Europa niet. Het gevolg is dat er in die landen steeds meer resistente stammen circuleren. “Met name de toenemende resistentie tegen antibiotica van de carbapenem-groep is alarmerend, want die horen tot de weinige middelen die nog bruikbaar zijn tegen Acinetobacter”, vertelt onderzoeksanalist Tanny van der Reijden (Infectieziekten). “Wij zien steeds meer carbapenemresistente stammen, ook in Nederlandse ziekenhuizen.” Er bestaan zelfs al A. baumannii-stammen die ongevoelig zijn voor alle gangbare antibiotica. Dijkshoorn: “De grootste succesfactor van de bacterie is misschien wel dat zij enorm knap is in het oppikken van resistentiegenen. Ontwikkeling van nieuwe antibiotica is daarom noodzakelijk.”
Uitbraken
Rond de eeuwwisseling waren er in verschillende ziekenhuizen in Nederland uitbraken van a. baumannii, die door Dijkshoorn en prof. dr. Peterhans van den Broek (Infectieziekten) werden geanalyseerd. Een van die uitbraken deed zich in 2000-2001 voor op de twee IC’s van het LUMC. Met DNA-fingerprinting toonde Van der Reijden aan dat de infecties allemaal dezelfde oorsprong hadden: het waren A. baumannii van dezelfde stam. Er werd een korte opnamestop afgeroepen, besmette patiënten werden apart gelegd en de IC’s werden grondig schoongemaakt. Uiteindelijk verdween de bacterie; de route die de besmetting aflegde is echter nooit opgehelderd.
“We weten nu dat verspreiding via apparatuur op de IC kan gaan”, vertelt Van der Reijden. “Daar komt stof in het elektronische deel. Als de bacterie daarin terechtkomt, kan dat een reservoir voor verspreiding vormen. Een aantal protocollen zijn daarom gewijzigd; eens in de zoveel tijd worden de apparaten nu opengeschroefd en stofvrij gemaakt.” Hiermee betoont A. baumannii zich wederom robuust: de droogte en hitte in die apparaten is voor veel andere bacteriën dodelijk. De besmetting kan destijds overigens ook gewoon van mens op mens zijn overgegaan.
Amerikaanse militairen
Dat multiresistente bacteriën zich vaak in ziekenhuizen ophouden komt waarschijnlijk doordat daar veel antibiotica gebruikt worden. Maar er zijn nog vragen. Dijkshoorn: “Een vraag die me bezighoudt is of gevoelige stammen van A. baumannii die het ziekenhuis binnenkomen de genetische flexibiliteit hebben om resistentiegenen op te pikken en epidemisch te worden. Een van de verklaringen voor het succes van de bacterie in de ziekenhuisomgeving is zeker het vermogen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden.”
De laatste tijd dook A. baumannii een paar keer in het nieuws op. Er was een uitbraak in een ziekenhuis in Enschede. Maar de bacterie wordt ook veel aangetroffen bij gewonde Amerikaanse militairen die uit Irak terugkeren. Dit laatste heeft geleid tot speculaties over de bron van de besmettingen. Sommigen denken dat A. baumannii een bodembacterie is en dat militairen via de grond in Irak besmet kunnen zijn geraakt. Maar er zijn ook aanwijzingen dat de besmetting in een ziekenhuis is opgelopen. Het meeste bewijs is er voor de laatste theorie. Dijkshoorn: “Gewonde militairen worden vaak van het ene naar het andere ziekenhuis versleept en het is goed mogelijk dat ze de bacterie tijdens dit traject in een van de ziekenhuizen opdoen. Dat wordt nu uitgezocht.”
Nertsfarms
In het verleden is er gekeken of de bron van de besmetting misschien bij dieren ligt. Dijkshoorn: “Bij dieren komen Acinetobactersoorten veel voor, maar baumannii vrij weinig en dan alleen bij zieke dieren. In de jaren zestig zijn er wel epidemieën geweest op nertsfarms, waar de dieren elkaar aanhoestten met ernstige luchtweginfecties tot gevolg. Maar dat waren incidenten, vergelijkbaar met de epidemieën in ziekenhuizen. Dieren zijn waarschijnlijk niet de bron, maar zeker weten doen we het niet.”