Onderzoekers uit verschillende wetenschappelijke disciplines zoals medisch-microbiologen, (bio)farmaceutische wetenschappers, gedragsdeskundigen, economen en milieudeskundigen werken samen om deze vragen te beantwoorden. Zo onderzoeken medisch-microbiologen manieren waardoor bacteriën weer gevoelig worden voor bestaande antibiotica, en welke mechanismen een rol spelen in het ontstaan van de verminderde gevoeligheid voor antibiotica. Terwijl chemici en microbiologen zoeken naar nieuwe antibiotica en alternatieven.
Door betere en snellere diagnostische testen te ontwikkelen, kunnen artsen vlotter bepalen of er sprake is van een virale of bacteriële infectie, en de behandeling hierop afstemmen, zeker wanneer blijkt welke (resistente) bacterie de infectie veroorzaakt. Om dit te realiseren worden richtlijnen en protocollen ontwikkeld. Helaas blijkt uit onderzoek dat de toepassing hiervan nog steeds te wensen overlaat. Dit geldt tevens voor de toepassing van beschikbare testen. Testen zijn vaak duurder dan een antibioticakuur, en de verzekeraar vergoedt niet altijd de duurdere test, maar wel de kuur.
Daarnaast speelt gedrag een rol. Niet alleen dat van de te snel voorschrijvende arts en zijn claimende patiënt, maar ook dat van de dierenarts en veehouder die bijvoorbeeld antibiotica onnodig preventief inzetten en als groeibevorderaar (dit laatste is sinds 2006 verboden in Nederland maar in andere landen nog staande praktijk). Hiervoor is kennis kennis nodig van gedragswetenschappers en economen.
Bovenstaande voorbeelden maken duidelijk dat het probleem van de antibioticaresistentie uit meerdere componenten bestaat, die op de een of andere manier met elkaar samenhangen. Dit pleit voor een zogenoemde integrale benadering, oftewel een brede aanpak waarin alle disciplines samenwerken.
Onderzoeksprogramma’s in Nederland
Om de verschillende onderliggende vragen van antibioticaresistentie te beantwoorden, heeft VWS in 2009 aan de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) opdracht gegeven onderzoek naar antimicrobiële resistentie (AMR) te financieren met een budget van 14,7 miljoen euro. Het doel is het bevorderen van de ontwikkeling van nieuwe middelen en methoden om resistentie te voorkomen. Het onderzoeksprogramma loopt tot 2018.
De eerste (tussen)resultaten druppelen binnen. Zo ontdekten onderzoekers dat internationaal reizen een groot effect heeft op de samenstelling van de darmflora. Na terugkomst was het percentage multiresistente darmbacteriën (ESBL-E) van de reizigers gestegen van 6,2 naar 35,9 procent. Deze ‘buitenlandse’ bacteriën kunnen vervolgens ook thuisblijvers koloniseren. Voor een andere resistente bacterie MRSA is dit al aangetoond bij terugkeer thuis naar de niet meereizende medebewoners.
Verder is er gekeken naar het voorschrijven van antibiotica bij dieren in de veehouderij, het effect van een ‘uitgesteld’ recept bij de huisarts en hoe bepaalde enzymen als aangrijpingspunt voor nieuwe antibiotica kunnen dienen.
In het vervolgprogramma van ZonMw zal de focus iets verschuiven. Zo zal het onderwerp waarschijnlijk antibioticaresistentie worden, wat betekent dat onderzoek naar schimmels en virussen geen onderdeel meer uitmaakt van het programma. Daarnaast zullen de onderzoeksthema’s breder zijn dan alleen medisch-biologisch. Zo is er aandacht voor het governance-vraagstuk, waarbij het gaat om het toekennen van verantwoordelijkheden en rollen bij de aanpak van een resistentieprobleem, zoals het lokaliseren van een besmettingshaard (denk aan het voorval met de EHEC (Enterohemorragische Escherichia coli)-bacterie in Duitsland in 2011).
Ook het beter betrekken van alfa- en gammawetenschappen voor de gedragscomponenten en socio-economische aspecten is nieuw. Het vervolgprogramma zal deelname aan het Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR) continueren. Dit onderdeel betreft de internationale samenwerking op het terrein van onderzoek naar AMR. Naast dit ZonMw-programma besteedt het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (gestart in 2011) aandacht aan de juiste toepassing van antibiotica. Hiervoor is structureel 1 miljoen euro per jaar beschikbaar.
Behalve door ZonMw gefinancierd onderzoek, beschikken universiteiten en andere instituten als het RIVM over eigen geldstromen die ook ingezet worden voor AMR-onderzoek.
Onderzoek naar antibioticaresistentie beperkt zich niet tot de biologie- en geneeskundefaculteiten, ook andere vakgroepen en technische universiteiten doen een duit in het zakje. Bijvoorbeeld de wetenschappers van het Kavli Institute of Nanoscience van de TU Delft die ontdekten dat bacteriën omgevingen kunnen koloniseren waar dodelijke hoeveelheden antibiotica zijn, zonder resistent te worden. Dit lukte alleen wanneer de bacteriën in grote groepen opereerden. Het mechanisme dat bacteriën in staat stelt dit gedrag te vertonen en te overleven moet nog worden uitgezocht.
Een andere financieringsbron voor antibiotica-onderzoek is het Partnership van technologiestichting STW en DSM Animal Nutrition and Health. Het Partnership-programma richt zich op innovatief en toepassingsgericht onderzoek naar het terugdringen van (preventief) antibioticagebruik in diervoeding. In de veeteelt krijgen dieren preventief antibiotica om vooral maagdarmproblemen met onvolledig verteerd eiwit te voorkomen. STW-DSM stellen 2,775 miljoen euro beschikbaar voor onderzoeksvoorstellen op het gebied van darmgezondheid van pluimvee en varkens en de effecten van diervoeding daarop.
Europese samenwerking en afstemming
Het resistentievraagstuk blijft niet beperkt tot Nederland. Het is een wereldwijd probleem, al verschillen de aspecten misschien per land en is het probleem in Nederland nog niet zo groot als in andere landen. Maar de druk van buiten neemt toe. Dit is dan ook de reden dat 16 Europese landen samen met Israël, Turkije en Canada het initiatief genomen hebben op dit gebied meer samen te werken. Deze samenwerking vindt vooral plaats op onderzoeksgebied (www.jpiamr.eu). Dit houdt in dat nationale onderzoeksbudgetten bij elkaar gevoegd worden zodat grootschaliger onderzoek kan plaatsvinden, er samenwerking ontstaat tussen de onderzoeksinstituten van verschillende landen en kennis uitgewisseld wordt. Tevens wordt getracht de onderzoeksprogrammering tussen de verschillende landen op elkaar af te stemmen.
In 2014 is hiervoor de strategische onderzoeksagenda gepresenteerd. Deze beschrijft 6 gebieden waar volgens JPIAMR in samenhang op ingezet zou moeten worden om het resistentieprobleem aan te pakken. De eerste subsidieronde van 13,8 miljoen euro heeft inmiddels plaatsgevonden. Het onderwerp van deze ronde is: InnovaResistance: Innovatieve methoden tegen antibioticaresistentie. Hierin is Nederland met drie projecten vertegenwoordigd: REBEL, NAPCLI en noTBsec. Het project REBEL (REpotentiating BEta Lactam antibiotics) bekijkt in hoeverre natuurlijke producten afkomstig van planten kunnen dienen als nieuwe bronnen voor beta-lactamaseremmers; dit is nog veelal onverkend terrein. Het NAPCLI-project onderzoekt nieuwe methoden om bacteriële celwandsynthese te remmen, en het noTBsec-project kijkt naar nieuwe strategieën voor tuberculosebestrijding. Ook de resultaten van deze projecten worden in 2018 verwacht.
Eind 2015 kent JPIAMR de subsidies toe voor de tweede ronde met als onderwerp onder andere onderzoek naar herbestemming van in onbruik geraakte antibiotica. Het beschikbare budget bedraagt circa 8 miljoen euro. Tegelijkertijd start eind 2015 de derde subsidieronde waarvoor ongeveer 20 miljoen euro beschikbaar is. Deze omvangrijkere ronde richt zich op onderzoek naar selectiedynamiek en overdracht van resistentie. Nederland draagt aan beide rondes financieel bij en dat betekent dat Nederlandse instituten subsidies mogen aanvragen.
De Europese Unie laat zich eveneens niet onbetuigd. De Europese Commissie heeft AMR als prioriteit aangeduid en het initiatief IMI in het leven geroepen (www.imi.europa.eu). Het Innovative Medicines Initiative (IMI) is bedoeld om de ontwikkeling en beschikbaarheid van innovatieve geneesmiddelen te versnellen, met name in gebieden waar een onvervulde medische en sociale behoefte bestaat. Het doet dit door het bevorderen van samenwerking tussen sleutelpartijen in gezondheidszorgonderzoek, zoals universiteiten, industrie, midden- en kleinbedrijf, patiëntenorganisaties en toezichthouders op geneesmiddelen. Het IMI bestaat uit een samenwerking van de Europese Unie en de Europese farmaceutische industrie (EFPIA) en beschikt over een budget van ¤ 3,3 miljard voor de periode 2014-2024.
Ondanks dit enorme bedrag en de andere beschikbare onderzoeksgelden bij ZonMw en JPIAMR, vindt de onderzoekswereld dat dit ontoereikend is. Zeker gelet op de ernst van de kwestie, en vergeleken met andere gebieden zoals kanker waar 800 trials lopen, terwijl er voor AMR-onderzoek 41 trials staan geregistreerd.