Je leest:

Regelgeving voor mensgebonden onderzoek

Regelgeving voor mensgebonden onderzoek

Auteur: | 5 juni 2017
iStockphoto

Na de Tweede Wereldoorlog worden in verschillende westerse landen regels opgesteld voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Het voornaamste doel is de proefpersoon die deelneemt aan een wetenschappelijk onderzoek te beschermen en tevens de betrouwbaarheid van de onderzoeksgegevens te waarborgen. In Nederland heeft het lang geduurd – tot 1999 – voordat dit bij wet geregeld was.

Pas in de jaren negentig komt het debat rondom proefpersonen in Nederland goed op gang.

De late komst van de wetgeving in ons land wil overigens niet zeggen dat de proefpersonen voor die tijd vogelvrij waren. Net als in de andere westerse landen, stellen ziekenhuizen eind jaren 60 en begin jaren 70 van de vorige eeuw medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s) in die onderzoeksvoorstellen van hun collega’s beoordeelden. Eind 1998 kent Nederland circa 100 METC’s. Het exacte aantal METC’s is dan nog onbekend, evenals de samenstelling van deze commissies, het aantal en type studies die deze commissies beoordelen en het aantal proefpersonen (gezonde vrijwilligers en patiënten) die jaarlijks deelnemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Er is geen overzicht. Het wachten is op een wettelijke regeling die meer overzicht en inzicht geeft rond het mensgebonden onderzoek.

Het eerste wetvoorstel

De eerste stap in het traject dat leidt tot wetgeving wordt gezet in 1982. Dan verschijnt het ‘Deeladvies inzake medische experimenten’ van de toenmalige Centrale Raad voor de Volksgezondheid (CRV; de voorloper van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). Pas 10 jaar later arriveert het eerste wetsvoorstel in de Tweede Kamer waar het aanleiding geeft tot veel debat. Een belangrijk discussiepunt is het zogenoemde niet-therapeutisch onderzoek met minderjarige en met wilsonbekwame proefpersonen. Bij niet-therapeutisch onderzoek kunnen de proefpersonen zelf geen medisch voordeel verwachten, bijvoorbeeld wanneer een experimenteel middel voor het eerst getest wordt bij de mens. Dan is nog onbekend of het middel een gunstig medisch effect heeft. Dat ligt anders bij deelname aan therapeutisch onderzoek. Dan is er een reële kans dat de proefpersoon er zelf baat bij heeft. Om deze reden zijn er internationaal strengere regels voor niet-therapeutisch onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen, die gezien worden als kwetsbare groepen.

CDA roept op tot volledig verbod

Enkele citaten van de woordvoerder van het CDA uit het verslag van de Tweede Kamer op 2 oktober 1992:

‘In geval van niet-therapeutische experimenten is primair de vraag echter aan de orde of dergelijke experimenten überhaupt mogen worden verricht. […] Het geldend Nederlands recht laat geen experimenten met incompetente personen toe, indien hun belang er niet mee gediend wordt.[…] De overweging dat een principieel standpunt, in casu een verbod van niet-therapeutische experimenten met onbekwamen, een deel van de wetenschap in de weg zou staan, vormt als zodanig geen voldoende argumentatie om deze experimenten toe te staan.[…] Het maken van uitzonderingen op deze regel geeft problemen met de begrenzing van de uitzondering. Niet alleen hebben uitzonderingen de neiging steeds meer te worden opgerekt, maar scheppen zij bovendien vaak precedenten voor nieuwe uitzonderingen en draagt een en ander het gevaar in zich naar een ontwikkeling richting het zogenaamde hellend vlak.’

Hollandse Hoogte, Den Haag

Een dreigend verbod op niet-therapeutisch onderzoek

In het debat begin jaren 90 van de vorige eeuw roepen Tweede Kamerleden op tot een volledig verbod op niet-therapeutisch onderzoek met de genoemde kwetsbare groepen. De gedachtegang van de parlementariërs is dat (jonge) kinderen en bijvoorbeeld demente bejaarden zelf geen goede afweging kunnen maken omtrent het risico, de belasting en het ontbreken van voordelen aan de deelname aan een niet-therapeutisch onderzoek. Zij zouden daarom geen informed consent (geïnformeerde toestemming) kunnen geven.

Het onderzoeksveld laat van zich horen

De discussie in de Tweede Kamer blijft niet onopgemerkt bij Nederlandse artsen. Onder aanvoering van de Rotterdamse hoogleraar kindergeneeskunde Henk Visser vragen zij bij de politici aandacht voor het belang van niet-therapeutisch onderzoek voor het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen en therapieën specifiek voor minderjarige en wilsonbekwame patiënten. Sommige ziekten komen namelijk vrijwel uitsluitend voor bij kinderen of bij wilsonbekwame patiënten. Denk in het eerste geval bijvoorbeeld aan vormen van jeugdkanker zoals neuroblastoma en in laatste geval aan de ziekte van Alzheimer. Bij het ontwikkelen van een nieuw middel tegen deze ziekten zal het ook getest moeten worden bij deze patiënten in een stadium waarbij de veiligheid en werkzaamheid nog onduidelijk is. De patiënt kan dan nog niet rekenen op een gunstig effect van dit experimentele geneesmiddel.

En de bewindslieden stellen een commissie in

De meningen en opvattingen van de Kamerleden enerzijds en de medische professionals anderzijds blijken ver uit elkaar te liggen. Daarom besluiten de toenmalige bewindslieden in 1994 tot het oprichten van de commissie-Meijers. De commissie is slagvaardig en publiceert in 1995 haar rapport waarin zij adviseert niet-therapeutisch onderzoek voor deze doelgroep niet te verbieden. Wel komt de commissie met enkele aanvullende criteria die worden opgenomen in een gewijzigd wetsvoorstel dat de naam kreeg: Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, met de afkorting WMO (niet te verwarren met de Wmo: Wet maatschappelijke ondersteuning uit 2007). Op 1 december 1999 treedt vervolgens de WMO volledig in werking, ruim 17 jaar na het CRV-advies.

Met de inwerkingtreding van de WMO wordt de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) opgericht. Deze multidisciplinaire commissie, bestaande uit experts uit het veld, krijgt een groot aantal belangrijke wettelijke taken. Tot het takenpakket behoren onder andere de erkenning van de METC’s en de beoordeling van het niet-therapeutisch interventie-onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen.

Reikwijdte van de WMO

Veel maar niet al het medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen valt onder de WMO. Artikel 1 van de wet bepaalt de reikwijdte: ‘medisch-wetenschappelijk onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze’. Dit betekent dat onderzoek waarbij de proefpersoon zich moet onderwerpen aan een handeling (zoals bijvoorbeeld het innemen of het laten toedienen een experimenteel middel) of een bepaalde gedragswijze krijgt opgelegd (bijvoorbeeld een maand lang iedere ochtend urine opvangen) moet voldoen aan de regels uit de wet. Onderzoek waarbij slechts de gegevens uit patiëntendossiers worden verzameld, valt niet onder de WMO.

Voor de bescherming van kwetsbare groepen zijn bij niet-therapeutisch onderzoek strenge regels nodig.

Shutterstock

Grote veranderingen voor de METC’s

Voor de meer dan 100 METC’s brengt de komst van de WMO in 1999 een grote verandering. Om voor erkenning in aanmerking te kunnen komen moet de samenstelling van de commissie voortaan voldoen aan wettelijke eisen: in iedere erkende METC moet een deskundige arts, een methodoloog, een ethicus, een jurist en een zogenoemd ‘proefpersonenlid’ (ook wel lekenlid genoemd) zitting nemen. Later wordt de wettelijke samenstelling verder uitgebreid met een klinisch farmacoloog en een ziekenhuisapotheker voor de beoordeling van geneesmiddelenonderzoek.

Met de komst van de WMO verandert ook de toetsing door de commissies. Vóór de komst van de WMO hebben veel commissies het karakter van een lokaal ethisch beraad dat zich met name buigt over de tekst van het informed consent-formulier voor de proefpersoon. Na de inwerkingtreding komt de nadruk te liggen op een geïntegreerde inhoudelijke beoordeling van de medisch-wetenschappelijke en ethische aspecten van de onderzoeksvoorstellen. Hiermee wordt tegemoetgekomen aan de breed gedragen opvatting dat het blootstellen van proefpersonen aan een wetenschappelijk ondeugdelijk onderzoek, onethisch is.

Met een erkenning wijzigt de positie van de METC van adviescommissie voor de ziekenhuisdirectie naar een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO) die een overheidstaak uitvoert en onafhankelijk zelfstandig rechtsgeldige besluiten neemt over de onderzoeksvoorstellen die zij beoordeelt.

De erkende METC’s krijgen ook te maken met de eis om gemiddeld minimaal 10 onderzoeksvoorstellen per jaar te beoordelen gemeten over twee kalenderjaren. Omdat een aanzienlijk aantal erkende METC’s jaarlijks slechts enkele onderzoeksvoorstellen beoordelen, leidt deze bepaling tot een vergaande concentratie van het aantal erkende METC’s in ons land, van circa 80 in 1999 naar 23 anno 2017.

Opnieuw discussie over niet-therapeutisch onderzoek

De discussie over beoordeling van niet-therapeutisch onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen blijft een terugkerend thema na de invoering van de WMO. Naar aanleiding van de uitgebreide parlementaire discussie in de jaren 90 van de vorige eeuw zijn in de wet extra eisen opgenomen voor dit type onderzoek: de risico’s moeten verwaarloosbaar zijn, de belasting minimaal en het onderzoek moet groepsgebonden zijn. Deze laatste eis houdt in dat wanneer het onderzoek ook uitgevoerd kan worden met wilsbekwame volwassen proefpersonen, het niet toegestaan is om minderjarige of wilsonbekwame proefpersonen bloot te stellen aan het onderzoek.

Prof. dr. Henk Visser was de eerste voorzitter van de CCMO en grote stuwende kracht om Tweede Kamerleden het belang van niet-therapeutisch onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen uit te leggen.
CCMO, Den Haag

Aangezien de CCMO de taak krijgt al het niet-therapeutisch interventie-onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen te beoordelen, ontstaat gaandeweg een goed overzicht van de voor- en nadelen van de extra eisen. Het voordeel is dat de extra eisen de onderzoekers en industrie maximaal stimuleert tot het vinden van oplossingen om de risico’s en belasting voor deze kwetsbare groep proefpersonen tot een minimaal niveau terug te brengen. Het nadeel is dat in een beperkt aantal gevallen belangrijk onderzoek niet goedgekeurd kan worden omdat de risico’s niet verwaarloosbaar zijn en/of de belasting niet minimaal.

De twee pijlers van ethische aanvaarbaarheid van onderzoek. Toezicht wordt gehouden door een lokale medisch-ethische toetsingscommissie (METC) of de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Informed consent komt tot stand in de relatie tussen arts-onderzoeker en patiënt.
Sittrop Grafisch Realisatiebureau, Nijmegen

Om deze reden roept de CCMO op basis van de opgedane toetsingservaring in haar jaarverslag van 2006 op tot een nieuwe discussie over de wettelijke eisen. De toenmalige staatssecretaris Bussemaker pakt de oproep daadkrachtig op en stelt samen met de betrokken medebewindslieden de commissie-Doek in. Eind 2009 komt de commissie-Doek met haar rapport met daarin voorstellen om de wet aan te passen. Het duurt vervolgens nog geruime tijd voordat een wetswijziging een feit is. Op 1 maart 2017 treedt dan de gewijzigde WMO in werking met daarin een verruiming voor niet-therapeutisch onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen. Ruim 10 jaar na de oproep van de CCMO.

Europese regels voor geneesmiddelenonderzoek

Binnen de Europese Unie (EU) streeft de Europese Commissie in de jaren 90 van de vorige eeuw naar een wettelijk bindende richtlijn voor de beoordeling van geneesmiddelenonderzoek waarmee de regels en procedures van de lidstaten geharmoniseerd worden. De achterliggende gedachte is dat de EU een interessante regio wordt voor de farmaceutische industrie.

Na veel discussie geeft zowel het Europese Parlement als de Europese Raad met daarin de ministers van Volksgezondheid eind 2000 het groene licht voor de richtlijn Goede Klinische Praktijken met daarin de afspraak dat de richtlijn uiterlijk op 1 mei 2004 in de nationale wetten van alle lidstaten opgenomen is en in werking treedt.

Na de invoering van de richtlijn Goede Klinische Praktijken komt er veel kritiek. Van de beoogde harmonisatiebeoordeling van geneesmiddelenonderzoek komt nauwelijks iets terecht. De richtlijn leidt vooral tot hogere kosten voor onderzoekers en bedrijven.

Het mislukken van de harmonisatie zou het gevolg zijn van de keuze voor een EU-richtlijn en niet voor een EU-verordening. Bij een richtlijn ‘vertaalt’ iedere lidstaat de regels van de richtlijn in haar eigen (veelal bestaande) wetgeving en procedures voor de beoordeling van geneesmiddelenonderzoek. Hierdoor ontstaat een soort couleur nationale; nationale interpretaties waardoor er van harmonisatie binnen de EU nauwelijks sprake is.

Een roep om een krachtiger instrument uit Brussel volgt. Aan deze roep wordt gehoor gegeven en na jaren van voorbereiding en discussie publiceert de Europese Commissie in 2014 de EU-verordening betreffende klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Anders dan bij de EU-richtlijn, dient de EU-verordening een-op-een overgenomen te worden in de nationale wetgeving. De EU-verordening zal naar verwachting eind 2018 van kracht worden.

Een belangrijke aanpassing betreft een verkorting van de beoordelingstermijn voor geneesmiddelenonderzoek van 60 naar 45 dagen. Dat brengt een grote uitdaging met zich mee met name voor de leden van de CCMO en erkende METC’s en hun ondersteunende diensten. Het vraagt van hen een forse inspanning om de onafhankelijke inhoudelijke beoordeling van de vele vuistdikke onderzoeksvoorstellen op zorgvuldige wijze binnen de wettelijke termijn uit te voeren

Lees het volgende artikel van het thema ‘Proeven met mensen’

Zeggenschap over lichaamsmateriaal

Jan Willem Coebergh en Evert-Ben van Veen
Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 05 juni 2017

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.