“Ik krijg twee soorten reacties”, vertelt internist in opleiding Els van Nood. “Sommigen vinden het razend interessant en willen het naadje van de kous weten. Anderen zitten na een seconde of drie al middenin de poep- en piesgrappen en komen daar niet meer uit.” Ach, ze begrijpt het wel, die lacherige opmerkingen. Het onderzoek dat ze net is gestart met Josbert Keller, maag-, darm- en leverarts in opleiding, leent zich ervoor. De door ZonMW gefinancierde studie gaat namelijk over fecesdonatie, ofwel in gewoon Nederlands: het behandelen van chronische diarree met poep.
Pardon? Om het te kunnen begrijpen moeten we even terug naar de zomer van 2005. Nederland werd getroffen door een epidemie van darminfecties met de bacterie Clostridium difficile. Tussen april en september raakten 45 patiënten in vier zorginstellingen in Harderwijk, Amersfoort en Amsterdam besmet met een virulente variant van de ziekteverwekker. In totaal overleden mede daardoor vier mensen, waarvan één in het AMC.
Dat de bacterie juist in ziekenhuizen (en één verpleeghuis) slachtoffers maakte, is niet zo verbazingwekkend. Een ziekenhuisbacterie is Clostridium strikt genomen niet – de besmettingshaard ligt vaak elders – maar hij gedijt wel goed in een ziekenhuisomgeving. Onder andere omdat de bacil tot sporenvorming kan overgaan, en daardoor bestand is tegen ontsmettingsmiddelen of uitdroging. Maar ook omdat in ziekenhuizen nu eenmaal veel mensen komen in slechte conditie, en het antibioticagebruik er hoog is.
DKVN: De kracht van poep
Onlangs opende het Leids Universitair Medisch Centrum een feces transplantatiebank, oftewel de poepbank. Een bank waar mensen met een speciale darmaandoening een poeptransplantatie kunnen krijgen van een donor met een gezonde darmflora. In De Kennis van Nu onderzoekt Elisabeth welke patiënten in aanmerking komen voor zo’n transplantatie en waar een goede donor aan moet voldoen.
Chronisch
Doorgaans houdt het immuunsysteem Clostridium difficile zonder al te veel moeite onder controle, daarbij geholpen door lichaamseigen bacteriën in onze ingewanden. Behalve bij een verzwakte afweer – bijvoorbeeld door ziekte – of als de darmflora verstoord is. Dat laatste gebeurt bijvoorbeeld na antibioticagebruik. Vooral de chinolonen zijn berucht; ze doden niet alleen ziekteverwekkers, maar schakelen en passant ook nuttige darmbacillen uit. Het gevolg: Clostridium difficile – en vooral de ook in Nederland oprukkende agressieve vorm daarvan – krijgt ruim baan in de darmen, en veroorzaakt heftige diarree-aanvallen.
De remedie is een antibioticakuur, maar die oplossing kan vrij snel onderdeel van het probleem worden. Immers: de behandeling zorgt voor verdere verstoring van de darmflora, wat leidt tot nieuwe infecties, die weer behandeling behoeven met antibiotica, etcetera. En ondertussen wordt de diarree min of meer chronisch.
“In 2005 hadden we een patiënt bij wie dat was gebeurd”, vertelt Joep Bartelsman. “Stel je eens voor: een half jaar in het ziekenhuis, voortdurend aan de pillen, en toch telkens wéér diarree, en wéér, en wéér. We wisten op een gegeven moment echt niet meer wat te doen. Gelukkig was er net een groepje Noorse onderzoekers op bezoek en die suggereerden fecesdonatie: het toedienen van poep van gezonde mensen. Die hebben namelijk wèl voldoende normale darmbacteriën, en die kunnen de aanval op Clostridium difficile overnemen. Het proberen waard. De ingewanden van de mevrouw in kwestie werden schoongespoeld en ze kreeg ontlasting van haar zoon. Een dag later al knapte ze op, binnen enkele dagen kon ze naar huis. Nee, van Clostridium-infecties heeft ze geen last meer gehad.”
Hard bewijs
Een handjevol anderen met hetzelfde probleem werd op die manier succesvol behandeld. De resultaten van deze studie worden binnenkort gepubliceerd. Toch ontbreekt er nog iets: hard bewijs.
Van Nood: “Fecesdonatie kwam voor het eerst ter sprake in een artikel uit 1958. Geschreven door een chirurg die klysma’s met poep gaf aan patiënten met ernstige diarree. Overigens zonder dat de oorzaak van die diarree bekend was. Weliswaar kende men Clostridium difficile al in 1935, maar destijds ging men ervan uit dat het om een normale commensaal ging die gewoon in onze darmen thuishoort. Pas rond 1978 werden de ziekteverwekkende eigenschappen van de bacterie onderkend.”
In de twee decennia die volgden kregen patiënten zo af en toe op experimentele basis poep toegediend. In de loop der jaren is een klein aantal proeven met in totaal ongeveer tachtig patiënten beschreven die op die manier van hun infectie afkwamen. Maar nog nooit werd de methode volgens de wetenschappelijke regelen der kunst vergeleken met andere behandelingen.
In januari startte het AMC daarom, samen met tien ziekenhuizen uit de regio, een groot onderzoek. “In twee jaar tijd hopen we in totaal 120 patiënten met terugkerende Clostridium-infecties te includeren. Patiënten worden via loting verdeeld in drie categorieën. De eerste groep krijgt de standaardbehandeling (twee weken antibiotica). Groep twee volgt een korte antibioticakuur, bedoeld om het aantal Clostridium-bacteriën naar beneden te brengen, gevolgd door een darmspoeling en daarna toediening van donorontlasting. De derde groep tenslotte, krijgt twee weken antibiotica en daarna eveneens een darmlavage.”
Van Nood: “Bij zo’n lavage worden de darmen schoongespoeld met een laxerende stof. Uit de literatuur is één gevalsbeschrijving bekend over twee patiënten die op die manier van hun Clostridium-infectie zouden zijn verlost. Het leek ons daarom goed deze methode ook in het onderzoek te betrekken.”
Placebo-poep
Nee, dubbelblind zal de studie niet zijn. "In de praktijk onhaalbaar. We zouden bijvoorbeeld een deel van de patiënten moeten behandelen met “placebo-poep”: een onwerkzame bruine vloeistof die er niet alleen uitziet als ontlasting, maar ook zo ruikt. Hoe maak je die?"
Patiënten weten dan ook bij welke groep ze zijn ingedeeld. Van Noods aanvankelijke angst dat “niemand in de poep-arm wil” bleek onterecht. “Vooral mensen die al een jaar lang af en aan diarree hebben, hopen vaak juist dat ze fecesdonatie loten.”
Gebeurt dat inderdaad dan krijgen ze poep toegediend via een sonde naar de twaalfvingerige darm. De ontlasting komt van donoren. In wat we voor het gemak de pilot zullen noemen, waren dat nog allemaal familieleden. Een medische noodzaak voor ‘familiedonatie’ is er echter niet. “Meer een kwestie van feco-psychologie”, aldus Bartelsman. “Waarom zijn uitwerpselen van jezelf niet vies, die van je kind een beetje maar poep van de buurvrouw heel erg vies?”
Om praktische redenen – screening op ziekteverwekkers kan bijvoorbeeld makkelijker en sneller – is nu gekozen voor een donorpool van vrijwilligers, buitenstaanders die op verzoek ‘produceren’. Relatief veel collega-onderzoekers van andere afdelingen overigens. “Die weten uit ervaring wat er bij onderzoek allemaal komt kijken en beschikken vaak ook over een no-nonsense-instelling. En het is natuurlijk voor een goede zaak.”