“In 1995 toonde onze afdeling aan dat anticonceptiepillen van de derde generatie de kans op trombose flink verhogen, een stuk meer dan de ‘ouderwetse’ pillen. Dat leidde tot wat onze tegenstanders een langdurige controverse zullen noemen. Maar in werkelijkheid was het een schaamteloze poging van de industrie om de feiten te manipuleren. Inmiddels is het niet meer te ontkennen dat derde generatiepillen het tromboserisico vergroten.” Klinisch epidemioloog prof. dr. Frits Rosendaal heeft zich, samen met zijn collegae prof. dr. Jan Vandenbroucke en gynaecoloog dr. Frans Helmerhorst, niet bepaald geliefd gemaakt bij sommige farmaceutische bedrijven. Dat zal er niet beter op worden nu hij met nieuwe onderzoeksresultaten komt.
Laatste strohalm
Rosendaal: “Een laatste strohalm voor de industrie om toch nog de derde generatie pillen te promoten, was een mogelijk positief effect op ziekten van de slagaderen, de zogenaamde arteriële trombose. Je kunt dan denken aan hartinfarcten, beroertes en ‘etalagebenen’. Vrouwen die deze pillen slikten, lieten namelijk een iets verbeterd lipidenprofiel zien. Het was de vraag of dat zou leiden tot minder gevallen van vaatziekten. De afgelopen jaren hebben drie promovendi zich op die vraag gestort: Jeanet Kemmeren en Maurice van den Bosch in Utrecht en Bea Tanis hier in Leiden.”
Waarin verschillen de pillen nu eigenlijk? “Het gaat om een van de twee hormonen die erin zitten”, antwoordt de epidemioloog. “Zo’n pil bevat vrijwel altijd een combinatie van een oestrogeen met een progestageen. In de derde generatie pillen zitten andere progestagenen dan in de tweede. Bij de introductie werd vermoed dat ze het risico op veneuze trombose zouden verkleinen, maar dat bleek dus juist groter te worden. Sinds dat is aangetoond heeft deze generatie pillen eigenlijk geen bestaansrecht meer. Maar ze worden nog steeds voorgeschreven.”
Hart, hoofd en benen
Arteriële vaatziekten manifesteren zich vooral op drie plaatsen: de bloedvaten van het hart, de vaten in de hersenen en die in de benen. Het onderzoek werd daarom in drieën gedeeld: Rosendaal begeleidde de promovendus die onderzoek deed naar hartaanvallen bij pilgebruiksters, dr. Ale Algra boog zich over de herseninfarcten en prof. dr. Yolanda van der Graaf had de vaatproblemen van de benen in haar portefeuille. Samen met dr. Frans Helmerhorst, dr. Volkert Manger Cats (Hartziekten) en dr. Ward Bollen (Neurologie) begeleidden zij het gehele project, dat vanwege zijn omvang veel coördinatie vergde.
Omdat die drie aandoeningen erg zeldzaam zijn bij vrouwen onder de vijftig, konden de onderzoekers niet buiten de medewerking van andere ziekenhuizen, zegt Rosendaal. “We hebben de acht academische plus acht andere ziekenhuizen gevraagd om de gegevens van alle patiënten onder de vijftig met deze ziekten die ze in een periode van vijf jaar gezien hadden. Dat leverde in elke categorie ongeveer tweehonderd vrouwen op. Het zijn de grootste patiëntenseries over deze ziekten die ooit verzameld zijn, voor perifeer vaatlijden zelfs de eerste.” De patiënten werden vergeleken met een controlegroep, die werd gevonden via random digit dialing, het draaien van willekeurige telefoonnummers. Dat leverde uiteindelijk een groep van 763 vrouwen tussen de achttien en vijftig op die meewerkten aan het onderzoek.
Veel rokers
Zowel de patiënten als de controlevrouwen kregen een vragenlijst toegestuurd over hun pilgebruik tussen 1990 en 1995, andere risicofactoren voor vaatziekten en gegevens als leeftijd en lengte. Bovendien namen de onderzoekers bij de meeste vrouwen bloed af voor DNA-analyse – publicaties daarover volgen nog, aldus Rosendaal. De risicofactoren bleken hun reputatie waar te maken. Vooral roken: “Het percentage rokers onder de vrouwen met ‘etalagebenen’, zoals perifeer vaatlijden ook wel genoemd wordt, was 92.”
De vraag waar het allemaal om begonnen was – zijn de risico’s afhankelijk van het type pil dat geslikt wordt – konden de onderzoekers negatief beantwoorden: “Alleen bij de hartinfarcten leek de derde generatie minder riskant, maar een ongeveer tegelijk uitgevoerd Engels onderzoek vond juist het tegenovergestelde.” Welke pil je als vrouw slikt maakt voor deze risico’s dus niet uit, maar óf je de pil slikt wel. De kans op een hart- of herseninfarct verdubbelt erdoor en vaatproblemen in de benen komen zelfs vier keer vaker voor onder pilgebruiksters. Hoe erg is dat? Over de hele groep gezien niet zo erg, zegt Rosendaal. “Kijk maar naar het aantal patiënten dat we vonden terwijl er zoveel ziekenhuizen meededen. Dit soort aandoeningen blijft ontzettend zeldzaam onder jonge vrouwen. Twee keer bijna niks is nog steeds bijna niks.”
Niet voorschrijven
Nieuwe aanbevelingen voor vrouwen heeft de epidemioloog dan ook niet na dit onderzoek: “Alleen de bekende adviezen: stop met roken en let op je gewicht. Maar de belangrijkste aanbeveling is voor de huisartsen. Zij hebben nu geen enkel excuus meer om derde generatie anticonceptiepillen voor te schrijven, want die hebben geen voordelen boven pillen van de tweede generatie, en wel nadelen. Bovendien zijn ze twee keer zo duur. Ook laat deze studie zien dat combinaties van risicofactoren heel belangrijk zijn. Bij vrouwen boven de 35 die roken en te dik zijn moeten huisartsen dus wel een beetje voorzichtig zijn met het voorschrijven van de pil.”