Veel vrouwen vinden het een aantrekkelijke optie: tijdens je bevalling zelf bepalen hoeveel pijnbestrijding je krijgt. Met remifentanil kan dat. De barende krijgt een infuus en kan zelf op een knopje drukken voor een extra stoot remifentanil. Uiteraard met een vooraf ingesteld maximum, zodat de vrouw zichzelf geen overdosis kan toedienen. Het middel werkt snel – binnen dertig seconden – en wordt ook snel weer afgebroken. Dat laatste heeft als voordeel dat de baby, die via de placenta evengoed pijnbestrijding krijgt toegediend, eenmaal geboren vrijwel direct weer ‘clean’ is. En dus geen verhoogde kans loopt op ademhalingsproblemen.

Stokken van ademhaling

Het stokken van de ademhaling, oftewel een ademhalingsdepressie of apneu, is meteen ook het grootste risico van remifentanil voor de barende vrouw. “Zoals alle opiaten vertraagt remifentanil de ademhaling”, legt dr. Rudolf Stienstra (Anesthesiologie) uit. “In het ergste geval kan een ademhalingsdepressie ook leiden tot problemen met het hart. In de bijsluiter staat dan ook dat het middel alleen mag worden toegediend als er apparatuur aanwezig is voor het monitoren en ondersteunen van hart en ademhaling. In de gemiddelde verloskamer ontbreekt zulke apparatuur. Bovendien is het toedienen volgens de bijsluiter voorbehouden aan personen die daar speciaal voor opgeleid zijn en die eventuele bijwerkingen kunnen herkennen en behandelen – inclusief reanimatie. De gemiddelde gynaecoloog voldoet niet aan die voorwaarden.”

Narcose

Remifentanil is door GlaxoSmithKline op de markt gebracht onder de merknaam Ultiva, bedoeld voor gebruik tijdens operaties waarbij de patiënt onder algehele narcose is, en op de Intensive Care. “In die omstandigheden is er altijd een anesthesioloog bij betrokken en er is strikte monitoring”, vertelt Stienstra. “De toepassing tijdens bevallingen is een aantal jaren geleden in Nederland geïntroduceerd door anesthesioloog Gerry Woerlee van het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp. Dat was wat mij betreft prematuur. En ik weet dat de fabrikant er zelf ook niet blij mee is – die is bang dat het product in een kwaad daglicht komt te staan.”

In de meeste universitair medische centra wordt remifentanil niet aangeboden, maar in tientallen gewone ziekenhuizen inmiddels wel. “Wij vinden dat er eerst meer onderzoek gedaan moet worden naar remifentanil”, zegt Stienstra. Naar aanleiding van het artikel van hem en prof. dr. Albert Dahan heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) aangekondigd de veiligheid te gaan onderzoeken.

Misselijk en suf

Ook al zou het gebruik van remifentanil volgens de voorwaarden verlopen en de zwangere dus geen risico’s lopen, dan nog heeft Stienstra zijn bedenkingen. “Er zijn ook andere vaak voorkomende bijwerkingen, zoals misselijkheid en sufheid.” Bovendien is de werking van het medicijn niet zo krachtig. “Ik begeleid op dit moment zelf een onderzoek in het Bronovo-ziekenhuis naar dit middel, en ook in het lumc doen we onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid. We zien dat de pijnstilling matig is.”

Pijn wordt meestal gemeten op de zogenoemde Visueel-Analoge Schaal (vas): een patiënt wijst op een balkje aan hoe erg de pijn is. De schaal loopt van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). “Hoeveel pijn een barende vrouw lijdt, varieert erg. Er zijn zelfs vrouwen die van nature nauwelijks pijn hebben”, aldus Stienstra. “Maar de vrouwen die kiezen voor pijnbestrijding scoren vaak 8 tot 10 op de vas. Het gaat hier om ongeveer 20 procent van de totale groep. Met een ruggenprik gaat de pijnbeleving terug naar 0 tot 1. Met remifentanil blijft de pijn hangen op 5 à 6, en na een uur of twee gaat die zelfs weer omhoog. Pijnbestrijding die leidt tot een pijnscore hoger dan 4 wordt algemeen gezien als onvoldoende”

Liever een ruggenprik

Een ruggenprik blijft daarom de effectiefste methode van pijnbestrijding tijdens de bevalling, en ook de veiligste. “Zeker voor het kind – het ruggenmerg van de moeder wordt lokaal verdoofd, de verdoving komt dus niet via de placenta bij het kind terecht. Weliswaar kunnen er bij een ruggenprik complicaties bij de moeder optreden, zoals hoofdpijn en misselijkheid, maar die zijn zeldzaam. De bijwerkingen van remifentanil komen veel vaker voor. Verminderde ademhaling bijvoorbeeld bij 5 tot 20 procent van de vrouwen.”

Natuurlijk kunnen er allerlei redenen zijn om van een ruggenprik af te zien – op medische indicatie, of omdat de vrouw het niet wil. “In dat geval is remifentanil een prima alternatief, mits goed gecontroleerd toegediend en in bekwame handen”, vindt Stienstra. “Ik verwacht dat het middel, vanwege de sterkere werking, de voorkeur zal krijgen boven pethidine. Maar waar ik pertinent tegen ben is het aanbieden van remifentanil als een vrouw eigenlijk een ruggenprik wil. Het moet een positieve keuze zijn, niet omdat er ’s nachts of in het weekend geen anesthesioloog beschikbaar is.”

Richtlijn ruggenprik

De discussie over de beschikbaarheid van een ruggenprik voor Nederlandse barenden woedt al jaren. Stienstra, die binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (nva) in 1992 de sectie Obstetrische anesthesie (onder meer pijnbestrijding tijdens de bevalling) oprichtte, was betrokken bij het vaststellen van een richtlijn. “De eerste richtlijn werd wel goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, maar niet door de nva. Momenteel ligt er een bredere richtlijn te wachten op goedkeuring. Ik verwacht dat die wel aangenomen zal worden, en dat dan wordt vastgelegd dat vrouwen recht hebben op een ruggenprik – ook ’s nachts en in het weekend.”

Stienstra heeft wel begrip voor anesthesiologen die hier moeite mee hebben. “Het is lastig om iets te veranderen wat altijd zo is geweest. Maar we moeten onze kop niet in het zand steken. Nederland loopt achter ten opzichte van de ons omringende landen. In België krijgt 75 procent van de vrouwen een ruggenprik, hier slechts 6 procent. Daarbij speelt natuurlijk mee dat in Nederland veel vrouwen graag thuis willen bevallen, en daar is een ruggenprik nu eenmaal niet mogelijk. Ik zeg ook niet dat elke barende aan de ruggenprik moet, maar als ze ondragelijke pijn lijdt en zelf een ruggenprik wíl, dan moet dat kunnen.”