In de kelder van het LUMC staan grote metalen tanks waarin duizenden liters urine worden bewaard. Na enkele maanden opslag verdwijnt de vloeistof alsnog het riool in. Dat lijkt op het eerste gezicht onzinnig. Waarom wordt deze urine niet meteen door de wc gespoeld? “Dat mag niet, omdat het dan nog gaat om radioactief afval”, reageert prof. dr. Ernest Pauwels, die aan het hoofd staat van de onderafdeling Nucleaire Geneeskunde van het LUMC. “Na een paar maanden is het stralingsniveau echter zo ver gezakt, dat het gewoon op het riool geloosd kan worden.”
Deze urine is afkomstig van behandelingen met radioactieve stoffen op de verpleegafdeling van de afdeling Nucleaire Geneeskunde. Bij de behandelingen gaat het vooral om jodium. Al tientallen jaren wordt die stof ingezet tegen schildklieraandoeningen. De artsen maken daarbij gebruik van het feit dat de cellen van dit orgaan jodium actief opnemen uit het bloed. Zo vernietigt de straling bijna alleen die cellen. De therapie wordt toegepast om een overactieve schildklier, die teveel hormoon produceert, tot bedaren te brengen. In hogere doses wordt radioactief jodium ingezet om schildklierkanker en eventuele uitzaaiingen ervan op te ruimen. Heel lage doses zijn geschikt om beelden van de schildklier te maken. Niet alle jodium wordt opgenomen; een flink deel verdwijnt via de nieren naar de blaas en komt uiteindelijk dus in de kelder van het LUMC terecht.
Met radioactief jodium hebben de nucleair geneeskundigen geboft, legt nucleair geneeskundige dr. Marcel Stokkel uit. “Het is een isotoop die de juiste soort straling uitzendt, die niet te snel en niet te langzaam vervalt. Het type dat we gebruiken heeft een halfwaardetijd van ongeveer acht dagen en wordt alleen door de doelwitcellen opgenomen.” Patiënten met uitgezaaide schildklierkanker hebben met deze behandeling, volgend op chirurgische verwijdering van de klier, een zeer goede kans om volledig te genezen.
Stralingsbron selectief opnemen
Voor andere vormen van kanker is het minder eenvoudig om te zorgen dat alleen de doelwitcellen getroffen worden. Een manier om dat toch te bereiken is het koppelen van de stof die straling uitzendt aan dragermoleculen. Als paarden van Troje smokkelen die de radioactieve stof naar binnen. Stokkel: “Het is de kunst om een stof te vinden die selectief wordt opgenomen door de kankercellen en er dan een stralingsbron aan te koppelen op een manier die dat opnameproces niet verstoort. Dat valt niet mee.”
Een voorbeeld van zo’n ‘paard van Troje’ is de stof MIBG, vertelt Stokkel. “Dat is een groot eiwit, dat in structuur veel lijkt op de neurotransmitter noradrenaline. Neuroendocriene tumoren, althans een deel daarvan, nemen deze stof vrij selectief op.” Hij legt uit dat het bij zulke tumoren gaat om ontspoorde cellen die verwant zijn aan zenuwcellen en die hormonen of hormoonachtige stoffen produceren. De hormoonhuishouding van het lichaam raakt daardoor in de war, met allerlei vervelende gevolgen. Het hangt van het type tumor en het soort hormoon af welke symptomen er optreden. Bij volwassenen kan bijvoorbeeld heftige diarree er deel van uitmaken, evenals hartkloppingen en opvliegers. Stokkel: “Bij kinderen gaat het vaak om een snelle tumorgroei in de buik, waardoor ze een onbegrepen bolle buik hebben. Daarnaast kunnen er uitzaaiingen in de botten aanwezig zijn, die in eerste instantie aan een ontsteking doen denken.”
MIBG met radioactief jodium eraan gekoppeld kan gebruikt worden om neuroendocriene tumoren op te sporen en vervolgens ook om ze te behandelen. Chirurgische verwijdering is echter de eerste keus. Lukt dat niet of niet volledig, dan is de beurt aan het MIBG-jodiumcomplex. Genezing is dan mogelijk, maar lukt lang niet altijd. “Toch heeft de behandeling ook dan veel nut”, zegt Stokkel. “Je kunt de vervelende symptomen die de hormonen veroorzaken er vaak jarenlang mee onderdrukken.”
Patiënt vijf dagen opgenomen
Voor de komst van Stokkel, die tot twee jaar geleden promotieonderzoek deed in Utrecht, werden patiënten die deze therapie nodig hadden doorverwezen naar het UMC Utrecht of het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Tegenwoordig vinden ook op de onderafdeling Nucleaire Geneeskunde van het LUMC behandelingen met het MIBG-jodiumcomplex plaats, waarbij de patiënt vier of vijf dagen opgenomen is.
Voor de verpleging hebben nucleair geneeskundige therapieën nogal wat consequenties. Zeker de MIBG-therapie, waarbij de radioactiviteit langzaam per infuus toegediend wordt. Stokkel: “Doe je dat te snel, dan krijg je last van de hormoonachtige werking van de stof. Vandaar het infuus. Vanwege de vrijkomende straling zit de zak met infuusvloeistof gedurende die tijd in een loden kast, en zo zijn er nog veel meer maatregelen die de verpleegkundigen, de artsen en de patiënt moeten beschermen tegen ongewenste straling.”
Omdat niet alle neuroendocriene tumoren MIBG goed opnemen, zoeken de nucleair geneeskundigen naar alternatieven. De stof indiumoctreotide geldt sinds kort als potentieel vervangingsmiddel. Indiumoctreotide was al in gebruik voor de diagnostiek, maar wordt nu ook gebruikt voor therapie. Ideaal is de stof niet, zegt Stokkel: “Voor een effect dat even sterk is als dat van MIBG moet je vier keer behandelen. We hebben dat nu bij vier patiënten gedaan en we willen er nog ongeveer tien meer behandelen. Daarna zullen we afwegen of het de moeite waard is om ermee door te gaan.” De Raad van Bestuur heeft de nucleair-geneeskundige behandeling van neuroendocriene tumoren erkend als topreferentie functie, meldt hoogleraar Pauwels. Het budget voor uitbreiding van de patiëntenaantallen is er dus.
Niet alleen op technisch vlak kan er iets verbeteren in de behandeling van neuroendocriene tumoren, vinden Stokkel en Pauwels. “De zorg voor deze patiënten is nog te veel verbrokkeld”, aldus de hoogleraar. “Het hangt van de klachten af bij welke specialist iemand terechtkomt. Dat kan een gastro-enteroloog zijn, een longarts, een endocrinoloog, een oncoloog bij ons komen ze dan wel voor de diagnostiek, maar daarna krijgen we een patiënt pas weer te zien als andere therapieën geen effect hebben. Soms is het beter om direct al een behandeling met MIBG te starten, in plaats van te lang door te sudderen met andere behandelingen.” Een multidisciplinaire werkgroep zou de verbrokkeling moeten tegengaan: “Daar zijn wel plannen voor.”
Andere specialisten weten niet goed genoeg welke behandelingsmogelijkheden de onderafdeling Nucleaire Geneeskunde te bieden heeft, vindt Pauwels: “Wat we ook verbazend weinig doen is het behandelen van uitzaaiingen van borst- en prostaatkanker met radioactief strontium, een therapie die weliswaar niet geneest, maar de kwaliteit van leven enorm kan verbeteren. Urologen kennen die therapie wel, maar patiënten uit de periferie zien we toch relatief weinig.”
Nog een relatief onbekende behandeling is het gebruik van een radioactieve vorm van fosfor om patiënten met kankeruitzaaiingen op het buikvlies te helpen. Pauwels: “Er is een zeldzame groep patiënten, bij wie de buikholte vol vocht komt te zitten doordat bloedvaatjes in de uitzaaiingen gaan lekken. Met radioactief fosfor, gebonden aan eiwitbolletjes, kun je de lekkage fors verminderen. Voor de patiënt wordt het leven daar een stuk dragelijker door. Ik denk dat veel oncologen niet weten dat wij dat hier kunnen uitvoeren.”