Stel, u bent arts en uw patiënt heeft een te hoge bloeddruk. Wat doet u? Simpel: u zet een bloeddrukverlagende behandeling in. Daarmee verkleint u de kans op vaatschade, en dus op een hartaanval of beroerte. Zo houden we de patiënt gezond, nietwaar?
Inderdaad waar; maar niet altijd als de patiënt oud is. “Uit onderzoek blijkt dat bij sommige ouderen het verlagen van de bloeddruk ook tot een kórtere levensduur kan leiden”, vertelt prof. dr. Rudi Westendorp, hoogleraar Ouderengeneeskunde. “Bij oudere patiënten die behandeld worden voor een hoge bloeddruk, zien we vaak onverwachte nevenwerkingen optreden. De nieren gaan bijvoorbeeld slechter werken of patiënten vallen vaker.”
Beter doorbloed
Westendorp denkt ook te begrijpen waarom. “Voor u en mij heeft een hoge bloeddruk alleen maar nadelen, zoals vaatschade en de kans op een beroerte. Maar op hoge leeftijd heeft een hoge bloeddruk ook voordelen: juist de organen waarin al vaatschade is opgetreden, blijven daardoor beter doorbloed en functioneren dus beter. Doordat de hersenen voldoende bloed en daarmee voldoende zuurstof krijgen, wordt bijvoorbeeld de kans op vallen en dementie kleiner. Dat laatste weten we ook uit MRI-onderzoek.”
“Met andere woorden, soms is de bloeddruk verhoogd in een reactie op de vaatschade, als een mechanisme om de doorbloeding van de organen intact te houden. De vraag is: bij welke ouderen wegen de voordelen van een hoge bloeddruk op tegen de verhoogde kans op nevenwerkingen?”
Behandel je bij een oude patiënt zijn of haar hoge bloeddruk, dan heb je als arts de kans dat je daarmee het leven verkort in plaats van verlengd. Dit soort onbedoelde effecten vormen een probleem, ook omdat goed onderzoek vaak ontbreekt.
Dit voorbeeld geeft aan dat het behandelen van bepaalde ziektes op hoge leeftijd volgens de evidence-based medicine niet altijd het beste is, waarschuwt Westendorp. “Je hoopt als arts dat je op basis van de richtlijnen altijd het goede doet, maar ik vrees eerlijk gezegd van niet.” Maar wat moet een arts dan, als de richtlijnen niet voldoen? “Ik pleit zeker niet voor zomaar wat doen”, benadrukt Westendorp. “Maar onze medische kennis over ziekte op middelbare leeftijd moet niet domweg worden geëxtrapoleerd naar ouderen. We missen bij ouderen kennis en begrip van diagnostiek en behandeling, en het wordt de hoogste tijd dat we daar wat aan gaan doen.”
Trage schildklier
Nog een voorbeeld: schildklieraandoeningen. “Ongeveer tien tot vijftien procent van de 75-plussers heeft een te traag werkende schildklier. Daardoor maken ze weinig schildklierhormoon aan. Die patiënten behandelen we nu met pillen tot ze op het normale niveau zitten – het ‘normale’ niveau op middelbare leeftijd welteverstaan. Maar er zijn sterke aanwijzingen dat dat ‘normaal maken’ misschien niet altijd goed is. Veel dokters begrijpen dat niet: waarom zou de aanpak van ziekte op hoge leeftijd ineens anders zijn? Maar biologen begrijpen het wél. Zij weten uit hun diermodellen allang dat een lage stofwisseling zorgt voor een langer leven. Een trage schildklier houdt daar verband mee.”
Er zijn eerder wel enkele kleine onderzoeken uitgevoerd naar het wel en niet behandelen van een trage schildklier bij ouderen, maar deze hebben geen eenduidig antwoord gegeven op het probleem. Het volgens Westendorp noodzakelijke grote onderzoek met een gerandomiseerde controlegroep blijft uit.
“En waarom? Omdat er geen geld in zit. Het patent op de medicijnen is verlopen, dus de farmaceutische industrie is niet geïnteresseerd. En al helemaal niet omdat het hier gaat om het mínder vaak voorschrijven van geneesmiddelen. Maar publieke gelden zijn er ook niet. Het gaat hier om onderzoek naar medicijnen, en dat is, zo is de redenering, een taak voor de industrie! Over die situatie wordt nu al jaren gepraat en iedereen vindt het een schande, maar er gebeurt weinig. Mijn oproep: schiet nou eens op! Zorg dat er publieke gelden ter beschikking voor dit soort onderzoeken. Gelukkig worden er de laatste tijd wel een aantal passende initiatieven genomen, onder andere vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.”
: Veel artsen snappen niet goed waarom een behandeling van iemand van middelbare leeftijd anders is dan van een oude patiënt. Voor biologen is het echter heel logisch. Zij weten bijvoorbeeld dat een lage stofwisseling zorgt voor een langer leven, en zijn niet verbaast dat medicijnen die de stofwisselingen bij ouderen versnellen ongewenste effecten kunnen hebben.
Publieke taak
Dat onderzoek hard nodig is, bleek al uit een rapport van de World Health Organization. In het najaar van 2005 kwamen als reactie daarop alle betrokken partijen bij elkaar in Den Haag om de ontwikkeling van geneesmiddelen speciaal voor ouderen te bespreken. Er waren vertegenwoordigers van ouderen, beleidsmakers, onderzoekers en bedrijven.
“De farmaceutische bedrijven zullen het probleem niet oplossen, kon al snel worden vastgesteld. Er zijn drie hindernissen. We begrijpen te weinig van ouderenziekten zoals dementie, waardoor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen stokt. Verder wordt er zowel onder- als overbehandeld met medicijnen. Ten slotte stellen we op hoge leeftijd vaak niet of te laat een diagnose, waardoor we niet adequaat kunnen ingrijpen. De farmaceutische bedrijven zien het oplossen van deze problemen als een publieke taak. Als dat niet gebeurt, is het ook onwaarschijnlijk dat er nieuwe medicijnen voor ouderen worden ontwikkeld.”
Ingewikkeld slikregime
Aan het medicijngebruik onder ouderen wil Westendorp nog wel een woordje wijden. “Vorig jaar is door een groep uit Baltimore in het tijdschrift JAMA een onderzoek gepubliceerd waarin ze het medicijngebruik in kaart brengen voor een denkbeeldige 79-jarige vrouw met astma, suikerziekte, botontkalking, hoge bloeddruk en artrose. Dat is overigens geen zeldzame combinatie van aandoeningen bij ouderen. Als de evidence-based richtlijnen worden opgevolgd, zou deze dame twaalf verschillende medicijnen moeten gebruiken volgens een ingewikkeld slikregime, met allerlei mogelijke ongewenste interacties tussen de ziektes en de pillen als resultaat.”
Waarmee Westendorp niet wil zeggen dat het per definitie slecht is om een flink aantal medicijnen te gebruiken. “Integendeel, daar moeten we heel anders over gaan denken. Artsen denken nu vaak: ‘Twaalf pillen?! Dat kan niet goed zijn!’ Maar ouderen lopen daardoor juist ook een groot risico om ónderbehandeld te worden, want ‘ze slikken al zoveel’. Zoals internist Paul Jansen van het UMC Utrecht zegt: ‘Bij iemand die tien pillen slikt, moet je je eerst afvragen wat er nog mist.’ Het gaat niet om het áántal pillen; het gaat erom dat iemand de juiste medicijnen krijgt.”
Veel pillen is niet per definitie slecht. Het gaat er ten eerste om dat een patient de juiste medicatie krijgt. Maar zeker bij ouderen komt het vaak voor dat verschillende aandoeningen tegelijkertijd behandeld moeten worden. En dan is onderzoek naar hoe verschillende medicijnen samenwerken een noodzaak.
Met het aangepast voorschrijven van al bestaande middelen aan ouderen, bijvoorbeeld in wisselende combinaties met aangepaste doseringen, zou op een goedkope manier veel gezondheidswinst te behalen zijn. “Zeg nou zelf: het zou wel heel toevallig zijn als de medicijnencocktail die veel oude mensen slikken, precies de optimale combinatie vormt. Dat is ook nooit onderzocht, terwijl iedereen het er wel over eens is dat zo’n cocktail op een aantal punten meer last dan nut oplevert.”
Somber
Westendorp wordt somber van de gedachte dat op veel terreinen de geneeskunde nog niet echt evidence-based is. “Maar de ouderenzorg spant wel de kroon. Sowieso is het een probleem dat onderzoekers van nieuwe geneesmiddelen of behandelingen bijna nooit naar ouderen kijken – en ook te weinig naar vrouwen trouwens.” Meer onderzoek dus: naar welke combinaties van medicijnen goed verdraagbaar zijn voor ouderen, of nieuwe medicijnen beter werken dan de bestaande, en dat alles in de context van een volledige behandelstrategie. Maar is dat niet ontzettend moeilijk, om al die verschillende combinaties te onderzoeken?
“Ja, dat is moeilijk”, bevestigt Westendorp kalm. “Maar is dat soms een reden om er niet aan te beginnen? Kankeronderzoek is minstens even moeilijk, maar daar stelt niemand deze existentiële vraag. Terwijl daar ook maar relatief kleine stappen vooruit gemaakt worden, die bovendien heel veel inspanning kosten. Ik vind het een vorm van leeftijdsdiscriminatie om bij ouderenonderzoek opeens te gaan klagen dat het ‘te moeilijk’ is. Geen getreuzel meer, we moeten gewoon aan de slag.”