Je leest:

Optimaliseren van het antibioticagebruik

Optimaliseren van het antibioticagebruik

Auteur: | 30 augustus 2016

De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) stelt richtlijnen op voor het juist gebruik van antibiotica in ziekenhuizen. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) doet dit voor huisartsen. In deze richtlijnen staat welk antibioticum artsen het beste bij welke aandoening kunnen gebruiken, maar ook welk onderzoek ze moeten doen voordat ze een bepaald antibioticum inzetten. We weten echter maar al te goed dat voor goed gebruik van antibiotica, educatie en het publiceren van richtlijnen alleen onvoldoende effectief zijn.

Als beheersmaatregel tegen de resistentieontwikkeling is het begrip ’Antibiotic Stewardship’ in zwang gekomen: een continu lopend programma, bijvoorbeeld in een ziekenhuis, om het gebruik van antibiotica te optimaliseren, met als doel de uitkomst van de infectie te verbeteren, kosteneffectief te werken en ongewenste neveneffecten van de behandeling, zoals resistentieontwikkeling, te voorkomen. De combinatie van een effectief stewardship-programma en een effectief infectiecontroleprogramma heeft een bewezen gunstig effect op het ontstaan en de verspreiding van resistente bacteriën. Daarnaast, maar cruciaal voor het lange-termijn succes van zo’n programma, blijkt een effectief en samenhangend programma ook kosten te besparen zonder nadelige gevolgen voor de zorg.

Het A-team bewaakt antibioticagebruik in ziekenhuizen

Hoe geven we hier in Nederland invulling aan? Sinds 2014 heeft elk Nederlands ziekenhuis verplicht een ‘A-team’, dat onder andere toezicht houdt op het gebruik van reserve-antibiotica en de kwaliteit van het antibioticagebruik. Het A(ntibiotica)-team is een uitvloeisel van een advies dat de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) in 2012 opstelde op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Aanleiding was de gestaag toenemende resistentie van bacteriën voor de huidige middelen. Een van de aanbevelingen in dat advies is om in elk ziekenhuis een A-team in te stellen. Naast het monitoren van het gebruik van reserve-antibiotica en het nagaan of dat gebruik terecht is, is het A-team samen met de antibioticacommissie verantwoordelijk voor de algehele kwaliteit van het antibioticabeleid. Dit alles met als doel het beteugelen van de antibioticaresistentie.

Wat betekent dat nu in de praktijk? Als arts kon je altijd ongehinderd antibiotica voorschrijven, maar nu kan er opeens iemand naast je bureau opduiken om te vragen waarom je dit middel hebt voorgeschreven. Dat is een grote verandering waar artsen aan moeten wennen. Het A-team kijkt of de motivatie voor het voorschrijven van reserve-antibiotica terecht is. Dat is belangrijk, omdat dit laatste-keus antibiotica zijn die artsen het liefst alleen als noodmiddel inzetten, en uitsluitend als de diagnostiek optimaal is verricht. Dat is geen overbodige luxe: gewoonlijk blijkt dat 30 tot 40 procent van de reserve-antibiotica onterecht wordt voorgeschreven. Als het A-team ziet dat er stelselmatig fouten worden gemaakt, speelt het team daar ook op in met het geven van extra informatie en scholing, en zo nodig met een aanzet tot het aanpassen van protocollen in samenspraak met de antibioticacommissie.

Daarnaast let het A-team ook op de algehele kwaliteit van het antibioticabeleid. Worden er kweken afgenomen voor de start van de behandeling? Wordt er voorgeschreven volgens de richtlijn? Wordt de therapie aangepast als de kweken bekend zijn, en worden de antibiotica gestopt als de kweken negatief blijven? Van al deze zaken is bekend dat ze bijdragen aan een gunstige afloop van de infectie, een kortere opnameduur, lagere kosten en verminderen van resistentieontwikkeling. Toch leert de praktijk dat artsen in ziekenhuizen zich hier maar matig aan houden – bij al deze hierboven genoemde ‘indicatoren van goede zorg’ blijkt dat de score meestal bij 50 procent blijft steken.

De A-teams moeten hier de komende jaren verandering in brengen: eerst door het probleem in kaart te brengen, vervolgens door de artsen zover te krijgen dat ze het beter gaan doen. Hoe dit precies in kaart te brengen, is echter nog wel een vraag: kan dat door het totaal gebruik van antibiotica in het ziekenhuis te meten (snel, maar erg globaal), of moet het team bijvoorbeeld op één dag alle antibioticavoorschriften in het ziekenhuis analyseren? Dat laatste levert veel informatie op, maar is uiteraard erg bewerkelijk. Dat zal verder uitgezocht moeten worden.

30.screenshot antibioticagebruik %28impera%29
Een groot deel van de taken van het Antibioticateam (A-team) bestaat uit informatieverwerking: welke patiënten krijgen welk antibioticum en voor hoe lang? Deze informatie is nodig om uiteindelijk het antibioticagebruik te kunnen bijsturen.
Biowetenschappen en Maatschappij, Impera

Verbetering antibioticagebruik bij de huisarts

Ervaringen uit het buitenland hebben duidelijk gemaakt dat het antibioticumbeleid in de eerstelijnszorg (meestal de huisarts) een belangrijke oorzaak van de ontwikkeling van bacteriële resistentie kan zijn. In de huisartsenpraktijk wordt tenslotte ongeveer 80-90 procent van alle antibiotica voorgeschreven.

De Nederlandse huisartsen schrijven over het algemeen met terughoudendheid antibiotica voor. Het gebruik van antibiotica in de eerste lijn behoort tot het laagste van Europa. Maar ook in Nederland is er echter reden tot zorg over de resistentieontwikkeling in de eerstelijnszorg. Een voorbeeld is de geleidelijk toegenomen resistentie van pneumokokken tegen het eerstekeusmiddel doxycycline, zodat de NHG-Standaard voor longontsteking in 2011 moest worden aangepast. Vooral voor luchtweginfecties wordt door de huisarts te vaak antibiotica voorgeschreven, en ook wordt in Nederland in de eerstelijnszorg in toenemende mate breedspectrummiddelen zoals amoxicilline-clavulaanzuur en ciprofloxacine ingezet, terwijl er vaak gerichtere middelen beschikbaar zijn.

Een rol hierbij speelt dat de mogelijkheden voor diagnostiek, zoals het verrichten van kweken, in de huisartsenpraktijk beperkter zijn. Ook zijn de kosten daarvan soms bezwaarlijk: de patiënt krijgt hiervoor namelijk de rekening gepresenteerd.

Bij de eerder genoemde herziene NHG-Standaard voor longontsteking is echter wel een extra stap in de diagnostiek toegevoegd om het aantal onnodige kuren te verminderen: een bepaling van het C-reactief proteïne (CRP) kan bijdragen aan het maken van een onderscheid tussen een longontsteking (pneumonie) en een milde onderste luchtweginfectie bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene of lokale ziekteverschijnselen, zoals koorts en hoesten. Het CRP gehalte in het bloed is een maat voor ontsteking, en de huisarts kan de waarde ter plekke meten in een druppel bloed, verkregen met een vingerprik (een zogenaamde Point-of-Care test). Als de waarde laag is, is er waarschijnlijk geen ernstige infectie gaande en kunnen antibiotica achterwege blijven; als de waarde hoog is, is het geven van antibiotica gerechtvaardigd. Met deze aanvullende CRP-bepaling blijkt dat bij patiënten verdacht van een longontsteking een reductie van zo’n 30 procent in antibioticumgebruik bereikt kan worden.

Ook bij simpele urineweginfecties, zoals een blaasontsteking bij jonge vrouwen, zijn alternatieve benaderingen mogelijk: zo’n blaasontsteking gaat vaak met veel drinken na een paar dagen vanzelf over, en besproken kan worden dit eerst te proberen voordat een antibiotische kuur voorgeschreven wordt. Ook dit blijkt in onderzoek voor veel vrouwen acceptabel, en kan leiden tot een reductie in antibioticagebruik.

Het is wenselijk hieraan in de opleiding van huisartsen meer aandacht te besteden, maar minstens zo belangrijk is het om het publiek goed voor te lichten: bijvoorbeeld dat er bij luchtwegklachten vaak sprake is van een virale infectie, waarvoor antibiotica niet werken. Recent zijn initiatieven ontwikkeld om de verbetering van het antibioticumbeleid in de huisartspraktijk als onderdeel aan te bieden in de NHG Praktijk Accreditatie (NPA).

Kuur afmaken! Of juist niet?

Op elk doosje antibiotica staat de tekst: ‘kuur afmaken’. Wat gebeurt er als je dat niet doet? De meeste mensen beantwoorden die vraag met: anders worden de bacteriën resistent. Maar klopt dit eigenlijk wel? Bacteriën worden vooral resistent als de antibiotica te laag gedoseerd zijn, en ook geldt: hoe langer het antibioticagebruik, hoe meer kans op resistentieontwikkeling. Een kuur stoppen zo gauw je je beter voelt, leidt dus eigenlijk helemaal niet tot resistentie.

Waarom dan toch de kuur afmaken? De belangrijkste reden daarvoor is: omdat anders de kans groter is dat de infectie terugkomt. De kuur moet je afmaken om terugval te voorkomen. Maar weten we dan wel precies hoelang je een infectie minimaal moet behandelen om zo’n terugval of hernieuwde infectie te voorkomen? Voor deze vraag is de laatste jaren steeds meer belangstelling gekomen. Voor een veelvoorkomende infectie als longontsteking is hiernaar maar bitter weinig onderzoek gedaan. Uit gewoonte gaven artsen bij een longontsteking daarom zo’n 7 tot 14 dagen antibiotica.

31.2002296045 %28b en u%29
Biowetenschappen en Maatschappij, B en U

In het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is rond 2005 een onderzoek uitgevoerd om hierover meer duidelijkheid te krijgen. Patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen met een longontsteking en na 3 dagen goed waren opgeknapt, werden verdeeld (gerandomiseerd) in een groep die daarna stopten met antibiotica, en een groep die nog 5 dagen extra, dus in totaal 8 dagen antibiotica kregen. Het bleek dat het percentage genezen patiënten in beide groepen gelijk was, en dat de klachten van de patiënten in beide groepen in gelijke mate verbeterd waren. Ook kwam de longontsteking niet vaker terug in de groep die kort behandeld was.

Dit maakt duidelijk dat bij een niet al te ernstige longontsteking korter behandeld kan worden, en de huidige Nederlandse richtlijnen voor longontsteking in het ziekenhuis (SWAB) en bij de huisarts (NHG) adviseren dan ook 5 dagen: dus korter dan tot dan toe gebruikelijk was.

Belangrijk is te realiseren dat de optimale behandelduur per infectie verschilt: een penicillinekuur bij keelontsteking moet wel minimaal 10 dagen duren, en ook een nierbekkenontsteking moet 10-14 dagen behandeld worden, anders is het aantal dat terugvalt (recidieven) groter. Kortom, het is niet zo dat ‘one size fits all’. Voor veel ziektebeelden is dit nog niet goed uitgezocht, en dat staat dan ook prominent op de onderzoeksagenda voor de komende jaren.

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 30 augustus 2016

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.