In 2010 werd het geneesmiddel Rosiglitazone van de markt gehaald. Dit middel tegen suikerziekte (diabetes) bleek bij langdurig gebruik het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten te verhogen, terwijl een goede behandeling van suikerziekte dit risico juist probeert te verminderen. Rosiglitazone was al 11 jaar op de markt. Twee jaar eerder werd het middel Rimonabant van de markt gehaald. Rimonabant was een geneesmiddel met een nieuw werkingsmechanisme tegen vetzucht (obesitas). Kort na marktintroductie werd het optreden van depressieve klachten gemeld en later zelfs vijf zelfdodingen. Rimonabant is 1 jaar op de markt geweest.
Twee voorbeelden waarbij je je afvraagt: hoe kan dit gebeuren? Waarom duurt het in het ene geval lang voordat je achter het verband tussen een bijwerking en het gebruik van een geneesmiddel komt en is het in het andere geval al binnen een jaar bekend? Wat weten we eigenlijk van bijwerkingen als een geneesmiddel op de markt komt en hoe wordt de relatie tussen bijwerkingen en geneesmiddelen daarna nog onderzocht?
Bijwerkingen in de bijsluiter
Voordat een geneesmiddel tot de markt wordt toegelaten, is het in een onderzoeksomgeving al uitgebreid bestudeerd bij mensen. In de laatste fase van het geneesmiddelenonderzoek gebeurt dit bij patiënten die de ziekte hebben waarvoor het middel bedoeld is. We noemen dit het fase-3-onderzoek. Afhankelijk van het geneesmiddel, de aard van de ziekte en de uiteindelijke doelgroep duren deze studies korter of langer. In het geval van het middel tegen overgewicht duurden de studies één jaar, voor het middel tegen suikerziekte twaalf weken. Niet alleen het effect, maar ook de bijwerkingen moeten goed in kaart gebracht worden en gevolgd in de tijd. Bijwerkingen die bekend worden tijdens het onderzoek, worden opgenomen in de bijsluiter en ingedeeld naar hoe vaak ze voorkomen.
Hoe dicht je met dit fase-3-onderzoek ook bij de praktijk probeert te komen, de patiënten die onderzocht worden, blijven een geselecteerde groep die het middel in precies omschreven omstandigheden gebruikt. Uiteraard wordt daarbij geprobeerd de uiteindelijke omstandigheden zo goed mogelijk na te bootsen. In de praktijk wordt het nieuwe geneesmiddel gebruikt door patiënten die mogelijk ook nog andere aandoeningen hebben en/of het geneesmiddel langer gebruiken dan dat het onderzocht is in de studies. Dit betekent dat het middel goed gevolgd moet worden als het eenmaal op de markt is.
Bijwerkingen op lange termijn
De farmaceutische industrie is verplicht bijwerkingen actief na te gaan bij voorschrijvers en gebruikers, deze gegevens regelmatig te analyseren en te laten toetsen door de geneesmiddelenautoriteiten. Voor Nederland is dit het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG, www.cbg-meb.nl). Aangezien het CBG ook verantwoordelijk is voor de toelating van geneesmiddelen, is er in Nederland een organisatie waar artsen en patiënten specifiek bijwerkingen kunnen melden: het bijwerkingencentrum Lareb (www.lareb.nl).
Lareb rapporteert aan het CBG, dat vervolgens besluit, op basis van alle beschikbare informatie, of het nodig is de bijsluiter aan te passen. Om ervoor te zorgen dat er in Europa zoveel mogelijk informatie beschikbaar komt, is er een Europese bijwerkingendatabank ‘Eudravigilance’(www.ema.europa.eu). Deze wordt verplicht gevuld door de farmaceutische industrie en door de Europese lidstaten. Dit is onder andere het resultaat van de nieuwe wet op de Geneesmiddelenbewaking die in 2012 van kracht werd.
Per jaar komen er alleen al bij het Lareb 22.000 meldingen binnen. Voor alle rapportages wordt de vraag gesteld: hoe is de kwaliteit van de melding en is er inderdaad sprake van een verband tussen de bijwerking en het geneesmiddel? Pas als dit is uitgezocht, weet je of er echt sprake is van een probleem.
In het geval van Rimonabant (tegen vetzucht) waren ‘depressieve klachten’ al bekend: deze bijwerking bleek in de praktijk sterker te zijn dan verwacht. Bij Rosiglitazone (suikerziekte) daarentegen bleken er langetermijnbijwerkingen op te treden die eigenlijk niet waren te voorspellen. Dat is mede de reden dat het lang geduurd heeft voordat duidelijk was dat de voordelen van het middel niet meer opwogen tegen de nadelen.
Goed en veilig gebruik
Het uitgebreid blijven volgen van bijwerkingen gedurende de hele levenscyclus van een geneesmiddel is een noodzakelijke aanvulling op gerandomiseerd onderzoek; dat zegt vooral iets over de werkzaamheid. Het onafhankelijk melden van bijwerkingen door voorschrijver en patiënt, zoals dat in Nederland bij het Lareb gebeurt, is een noodzakelijke aanvulling op de meldingen van de farmaceutische industrie en maakt het mogelijk een genuanceerde afweging te maken over extra waarschuwingen en of een middel wel of niet op de markt kan blijven.
Gelukkig komen verrassingen niet zo vaak voor en worden gegevens uit de praktijk steeds beter gebruikt om in te schatten wat van een geneesmiddel verwacht kan worden als het op de markt gaat komen. Dat is pure winst voor goed en veilig gebruik van geneesmiddelen.