Je leest:

Ontmantel de tijdbom

Ontmantel de tijdbom

Auteur: | 18 april 2003

“Het aantal mensen dat plotseling overlijdt ten gevolge van een hartaandoening, is onacceptabel hoog,” stelt prof. dr. Martin Schalij in zijn oratie. Op 25 maart 2003 aanvaardde Schalij officieel het hoogleraarschap in de cardiologie. Hij houdt zich in het bijzonder bezig met hartritmestoornissen. Het voorkomen van een plotse dood is daarbij een belangrijk thema en een grote uitdaging.

“Het hart is een fascinerend orgaan,” vindt Schalij. "Niet alleen vanwege de complexe architectuur en het intrigerende samenspel van de verschillende onderdelen, maar met name ook vanwege de slimme ‘elektrische aansturing’. Onder normale omstandigheden zal het hart ook in geïsoleerde toestand, dus zonder invloeden van buitenaf, een regelmatig contractiepatroon laten zien.

“Het orgaan is de spil van het individuele leven, het past zijn frequentie aan aan de behoefte van het lichaam: tijdens inspanning klopt het wat sneller dan in rust. Verstoringen van dit normale ritme komen vaak voor en zijn onschuldig. “Maar,” zegt Schalij, “het wordt ernstiger wanneer het ritme langdurig onregelmatig of versneld is en er sprake is van een boezem- of kamerritmestoornis. Met name die laatste is in potentie levensbedreigend.”

Schok van binnenuit

Tot voor kort was het droevig gesteld met de behandelmogelijkheden voor hartritmestoornissen. Gelukkig is daar de laatste jaren verandering in gekomen. De introductie van de implanteerbare defibrillator (ICD) heeft de prognose van patiënten met kamerritmestoornissen sterk verbeterd. Een ICD is een apparaatje dat levensbedreigend snelle samentrekkingen van de hartkamers kan stoppen. De batterij voorziet in voldoende energie om de patiënt van binnenuit een elektrische schok te geven, die het hartritme normaliseert. Ook de ontwikkeling van de katheter-ablatietechniek is van belang. Met behulp van deze techniek worden op de plaats waar de ritmestoornis ontstaat een aantal lijnen in de hartwand gebrand. De lijnen onderbreken de impulsgeleiding waardoor de ritmestoornis zich niet kan uitbreiden naar de rest van het hart.

Ondanks deze verworvenheden zijn er zeker nog uitdagingen voor de toekomst. De interesse van Schalij ligt met name bij drie groepen patiënten. De eerste bestaat uit mensen die vanwege een aangeboren hartafwijking een hartoperatie ondergaan hebben. Dankzij de verbeterde chirurgische technieken worden veel van deze mensen in relatief goede conditie volwassen. Er bestaat echter wel een kans dat ze ritmestoornissen ontwikkelen. Het littekenweefsel kan namelijk een zogenaamd re-entry mechanisme veroorzaken. Daarbij verspreidt de elektrische impuls, die de regie heeft over het kloppend hart, zich niet gelijkmatig. “Re-entry is gebaseerd op cirkelgeleiding. De elektrische impuls, gevangen in een vicieuze cirkel, draait met hoge snelheid rond, waarbij de kop van de cirkel continu in de staart bijt.” Het gebied waar de impuls omheen draait, bestaat bijvoorbeeld uit littekenweefsel: dat geleidt niet. Schalij: “De behandeling van dit soort ritmestoornissen begint met het in kaart brengen van de probleemgebieden.” De introductie van 3D-technieken vergemakkelijkte dit, maar het bleef een probleem om littekenweefsel te onderscheiden van ander afwijkend, maar wél geleidend weefsel. Dankzij de inspanningen van Schalij en zijn team zijn er inmiddels criteria opgesteld die eraan bijdragen dat dit onderscheid wel gemaakt kan worden.

Bloedstolsels

Ten tweede wil Schalij de komende jaren meer onderzoek doen naar het ontstaan en voortbestaan van boezemfibrilleren. Door de vergrijzing neemt het aantal patiënten met deze aandoening snel toe. Tijdens het fibrilleren verloopt de elektrische activatie in de boezems niet ordentelijk. Hierdoor ontstaat meestal een snelle onregelmatige hartslag. Over het algemeen is dit lastig, maar te verdragen. Boezemfibrilleren is echter ook een belangrijke oorzaak van het ontstaan van bloedstolsels. Schalij: “Het wordt steeds duidelijker dat ontwikkelingsstoornissen een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen. Maar we weten nog niet genoeg. Daarom doen we op dit moment samen met de afdelingen anatomie, kindercardiologie en thoraxchirurgie een onderzoek naar de relatie tussen boezemfibrilleren en de ontwikkeling van het geleidingssysteem.”

Tot slot richt Schalij zijn aandacht op patiënten met kamerfibrilleren. De implanteerbare defibrillator biedt weliswaar uitkomst voor veel mensen met deze ernstige afwijking. Maar dat betekent volgens Schalij niet dat iedere patiënt nu direct na reanimatie een ICD moet krijgen. Uit recent onderzoek in het LUMC blijkt dat ten minste dertig procent van de patiënten baat heeft bij een andere behandeling. Daarna is het inbrengen van een ICD vaak niet meer nodig. De ICD is een wondertje der techniek maar het heeft ook nadelen. De behandeling is duur: een implantatie kost zo’n dertigduizend euro. Belangrijker is echter dat de ICD de ritmestoornissen niet voorkomt, maar slechts verhelpt. Het blijft dus belangrijk om nieuwe behandeltechnieken te ontwikkelen. “Ook hier is het nodig de oorzaken van het fibrilleren zo goed mogelijk visueel in kaart te brengen. Daarom werken we nog steeds aan nieuwe mapping-technieken.”

Weg met hekken

Tijdens zijn oratie wijst Schalij op het belang van samenwerking tussen verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis. “Ritmestoornissen zijn geen geïsoleerde aandoeningen. Vaak is er sprake van onderliggende – eventueel aangeboren – hartafwijkingen. De behandeling van een hartritmestoornis moet zich dan ook niet alleen richten op die stoornis zelf, maar ook op het onderliggende probleem. Dat vereist een nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines!” Hekken tussen afdelingen moeten daarvoor wijken, vindt hij. Maar de samenwerking moet zich ook uitbreiden buiten de muren van het LUMC. Door goede afspraken te maken met ziekenhuizen in de regio, kunnen, gebruikmakend van ieders expertise, de wachtlijsten binnen de cardiologie wellicht worden teruggebracht. Daarnaast is een goede relatie met de medische industrie volgens Schalij onontbeerlijk: “Slechts zij zijn op dit moment in staat voldoende geld op te brengen om dit soort onderzoek te bekostigen en uiteindelijk te commercialiseren.” Om belangenverstrengeling te voorkomen, moeten aan een dergelijke samenwerking uiteraard wel deugdelijke richtlijnen ten grondslag liggen.

Minder plotse doden

Een andere voorwaarde voor de ontwikkeling van het vakgebied zijn natuurlijk de studenten en assistenten in opleiding. Het onderwijs is echter een punt van zorg voor Schalij. Het stijgend aantal studenten en assistenten vormt een potentieel gevaar voor de kwaliteit van de opleiding. “We zullen met elkaar een forse inspanning moeten leveren om het niveau op peil te houden.” Daarbij vindt Schalij de kennis en kunde na het afronden van een studie geneeskunde teleurstellend. “In andere studierichtingen is het heel gebruikelijk dat iemand na zijn afstuderen in staat wordt geacht zelfstandig een fabriek te leiden of onderzoek te doen. Na afronding van de studie geneeskunde begint het eigenlijk weer opnieuw.” Schalij doelt hiermee op de ‘meester-gezel-relatie’ waarin medisch supervisor en assistent verkeren. Bijna iedere stap die de assistent neemt, wordt gecontroleerd en dat vindt Schalij niet erg effectief. Hij hoopt dat het nieuwe curriculum geneeskunde en de komende herziening van de opleiding cardiologie hierin verandering brengt.

Minder plotse doden

‘Leven met een tijdbom’, dat was de titel van de oratie van Schalij. Die titel is niet uit de lucht gegrepen: “Ondanks alle mogelijkheden die wij op dit moment hebben, krijgen elk jaar rond de achttienduizend mensen te maken met een adem- en circulatiestilstand. Van deze groep wordt slecht een fractie succesvol gereanimeerd.” Meestal zijn deze mensen zich niet bewust van het risico dat ze lopen. De herkenning en behandeling van patiënten met een verhoogd risico is daarom essentieel. “De randvoorwaarden om in het LUMC een vooraanstaand ritmecentrum op te bouwen zijn aanwezig. Met alle mogelijkheden van preventie, opsporing van erfelijke aandoeningen en behandeling moet een significante reductie van het aantal plotse doden mogelijk zijn.”

Dit artikel is een publicatie van Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
© Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 18 april 2003

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.