Je leest:

Ongevoelig hiv beukt tegen de dijken

Ongevoelig hiv beukt tegen de dijken

Auteur: | 1 mei 2004

In de VS en Groot-Brittannië neemt het aantal medicijnresistente hiv-besmettingen zorgelijke vormen aan. Nederland weet het probleem tot nu toe redelijk buiten de deur te houden. Maar volgens Frank de Wolf van de Stichting HIV Monitoring is een gestage opmars van steeds moeilijker te behandelen patiënten ook hier onontkoombaar.

De hiv-combinatietherapie is een zegen, dat vooropgesteld. Sinds het behandelen met drie of vier virusremmers tegelijk de norm is geworden, geldt een hiv-infectie niet meer als de aanzegger van een spoedig levenseinde, maar als een redelijk te onderdrukken chronische kwaal.

Tegelijkertijd moet je vaststellen dat de therapie hoogst vervelende kanten heeft. Hiv-remmers, het woord zegt het al, genezen de infectie niet. Ze vertragen alleen de verdere ontwikkeling, en met een beetje geluk gebeurt dat zo effectief dat de patiënt al een natuurlijke dood is gestorven voor de eerste symptomen van aids zich kunnen openbaren. Keerzijde van die belofte is de wurggreep van een strak medisch regime. Hiv-patiënten zitten een leven lang vast aan twee tot vijftien pillen per dag, op vaste tijdstippen in te nemen. Geen paracetamolletjes maar onversneden gif, dat rechtstreeks inwerkt op de celprocessen en dat het lichaam maar ternauwernood verdraagt. Of niet natuurlijk – misselijkheid en chronische diarree zijn wijd verbreide bijwerkingen.

Om die reden is het voor veel patiënten lang niet eenvoudig om dag in, dag uit de voorgeschreven hoeveelheid te slikken. Zodat het gevaar van medicijnresistentie voortdurend op de loer ligt. Hoe moeten we ons de relatie tussen gebrekkig slikken en resistentie voorstellen? Ongeveer als volgt. Bij een hiv-infectie komt er een wolk van verwante virussen in het bloed. Om zich te vermenigvuldigen bedienen die virussen zich van de enzymen protease en reverse transcriptase. Elk van de drie of vier hiv-remmers waaruit de combinatietherapie bestaat, richt zich op het uitschakelen van een van deze twee illustere enzymen. Maar de virusgenen die voor zo’n enzym coderen, ook niet dom, hebben een onbedwingbare neiging om de volgorde van hun bouwstenen zo te veranderen dat hun enzym ongrijpbaar voor de remmer wordt. Daardoor zal er in de loop van elke behandeling een portie min of meer resistente virusvarianten ontstaan. Zo lang een patiënt volgens de regels blijft slikken, blijft die hoeveelheid binnen de perken. Maar als de therapietrouw inzakt, krijgen de relatief weerbare varianten de kans om explosief te groeien en zich steeds beter te bewapenen. Met als gevolg dat ze in de meerderheid zijn als de drager op zijn beurt iemand infecteert.

Hiv kan met een combinatie van verschillende medicijnen onderdrukt worden Bron: BIONETwww.bionetonline.org/English/Content/hiv_cont2.htm

Remmende voorsprong

In de Westerse wereld is resistentie een serieus probleem aan het worden, zo leert het meest recente jaarrapport van de in het AMC gevestigde Stichting HIV Monitoring. Dat geldt zeker voor de Verenigde Staten. Tussen 1995 en 2000 verviervoudigde daar bijna het aandeel van patiënten met resistente virussen op de totale groep van nieuwe hiv-geïnfecteerden: van 3,4 tot 12,4 procent.

Stichtingsdirecteur annex viroloog Frank de Wolf ziet geen reden om aan te nemen dat die trend inmiddels is omgebogen. “In de VS is de toegang tot de gezondheidszorg inkomensafhankelijk, daar wringt hem de schoen. Druggebruikers, een belangrijk deel van de totale hiv-populatie, maken nauwelijks enige kans op toereikende medicatie. Laat staan op een goede follow up. In wat mindere mate geldt dat ook voor zwarten en Hispanics. Vandaar dat aids in Amerika in een hoog tempo aan het veranderen is in een armoedeziekte.”

Daarbovenop komt dan nog eens het nadeel van de wet op de remmende voorsprong. De Amerikanen zijn al eerder dan de Europese landen begonnen met klinisch onderzoek naar uiteenlopende hiv-remmers, wat betekent dat er nu relatief veel patiënten rondlopen die met enigerlei remmer zijn “voorbehandeld”. En voorbehandeling verhoogt de kans op ongevoeligheid voor de middelen in de combinatietherapie.

Met een gemiddeld aandeel van 9,6 procent resistentie bij nieuw-geïnfecteerden is West-Europa dan ook beter af dan de VS. Te meer omdat het percentage nogal wordt vervuild door de cijfers van het Verenigd Koninkrijk, dat met 18 procent opvallend negatief uit de bus komt. Geen kwestie van een falende gezondheidszorg, volgens De Wolf. Het probleem is meer dat de Britten relatief lang zijn doorgegaan met een combinatie van twee hiv-remmers. “De triple-combinatie is in Groot-Brittannië pas in de loop van 1997 geïntroduceerd, ruim een jaar later dan in de rest van West-Europa. Kennelijk wreekt zich dat.”

Kwestie van tijd

En Nederland? Getuige de cijfers uit het “Athena-cohort”, bestaande uit het overgrote deel van de hiv-geïnfecteerden binnen onze grenzen, doen we het hier bepaald niet slecht. Met een keurige 6 procent behoort Nederland tot de Westerse staten met de geringste verspreiding van resistent hiv. En waar de eerste gevallen van multiresistentie (ongevoeligheid voor meerdere remmers) in de VS en het Verenigd Koninkrijk al jaren geleden de kop op staken, is de Stichting HIV Monitoring tot op heden maar één binnenlands geval bekend.

Pluimpje voor de Nederlandse hiv-zorg? “We hebben een kwalitatief goed en dicht systeem van middelenverstrekking en begeleiding”, bevestigt de viroloog. “En alle vormen van hiv- en aidshulpverlening zijn voor iedere patiënt toegankelijk.”

Maar niet te vroeg gejuicht. Op termijn zal volgens De Wolf ook ons land niet aan het resistentieprobleem ontkomen, daarvoor spannen er te veel ongunstige factoren samen. “De ontwikkeling van nieuwe medicijnen houdt de groei van nieuwe hiv-varianten domweg niet bij. Sinds het succes van de combinatietherapie wordt de urgentie van nieuwe medicijnen toch minder gevoeld dan vroeger. En de afgelopen jaren heeft de farmaceutische industrie nogal wat tegenvallers moeten incasseren. Diverse veelbelovende middelen sneuvelden al in de proefdierfase omdat ze toch te giftig bleken.”

Daar komt nog bij dat het aantal nieuwe hiv-infecties ook in ons land toeneemt. De komst van besmette immigranten uit de Afrikaanse landen heeft daar een aandeel in, maar ook het seksgedrag in sommige homokringen speelt een rol. “Vooral oudere geïnfecteerde homo’s zoeken nogal eens andere geïnfecteerden voor onbeschermde seks, meestal via het internet. Het vervelende is: op zulke uitnodigingen komen ook altijd sekspartners af die niét besmet zijn. Een andere complicatie is dat seks tussen geïnfecteerden kan leiden tot hernieuwde besmetting. Er zijn sterke aanwijzingen dat de prognose door zo’n tweede besmetting verslechtert, mogelijk door het optreden van resistentie.”

Om al die redenen noemt De Wolf het “niet meer dan een kwestie van tijd” voor de eerste echt verontrustende resistentiegolven over de Nederlandse dijken zullen spatten. “We gaan toch een groeiende groep hiv-geïnfecteerden zien die steeds slechter te behandelen is. Tot dusverre hebben we nog geen enkele patiënt hoeven teleurstellen, maar dat moment komt wel naderbij.”

Dit artikel is een publicatie van AMC Magazine.
© AMC Magazine, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 01 mei 2004

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.