Ashok Mungra ging aan het begin van de jaren negentig werken als assistent in een groot ziekenhuis in Paramaribo. Daar kwam hij al gauw in aanraking met het onderwerp van zijn toekomstige proefschrift. Het liet hem niet meer los: “De geboorte van een kind is normaal gesproken een feestelijke gelegenheid. Als die omslaat om in zo’n afschuwelijke gebeurtenis…nee, dat vergeet je nooit meer. Het is voor alle betrokkenen een heel indrukwekkende gebeurtenis als een jonge vrouw in de kracht van haar leven sterft op het kraambed. In de tijd dat ik daar werkte maakte ik een paar van zulke gevallen mee en elke keer weer maakte het een diepe indruk.”
Vliegtuig vol zwangere vrouwen
Sterfte van vrouwen ten gevolge van zwangerschap, geboorte of kraambed mag dan afschuwelijk zijn, ongewoon is het zeker niet, vertelt Mungra. Jaarlijks kost het wereldwijd naar schatting 585.000 levens, een aantal dat bijna niet voor te stellen is. Een vertegenwoordiger van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zei het zo: “Iedere vier uur, dag in dag uit, stort er een jumbojet neer en alle inzittenden worden gedood. De 250 passagiers zijn allen vrouwen. Ze zijn zwanger of hebben pas een kind gebaard.”
Als moedersterfte zoveel slachtoffers eist, waarom horen we er dan zo weinig van? Mungra: “Het gaat om vrouwen, en die krijgen altijd minder aandacht en hebben minder macht dan mannen. En bovendien: 99 procent van de doden valt in ontwikkelingslanden. In Nederland is de sterfte naar verhouding heel laag: per honderdduizend geboorten sterven er iets minder dan tien vrouwen aan de gevolgen van zwangerschap of bevalling. Dat bleek uit het onderzoek van Nico Schuitemaker, die vorig jaar in Leiden promoveerde. Hij onderzocht het zelfde als ik in Suriname: hoe hoog is de moedersterfte, wat zijn de oorzaken ervan en wat kunnen we eraan doen?”
Radiocontact met jungleposten
Nog niet zo lang geleden was moedersterfte een relatief onbekend fenomeen, vertelt de promovendus. Pas twaalf jaar geleden werd het internationaal ‘ontdekt’. Toen startte het wereldwijde ‘Safe Motherhood Initiative’, dat door onderzoek en verbetering van de gezondheidszorg de sterfte onder moeders wil terugdringen. Het streven was een halvering vóór het jaar 2000. Dat dat niet gaat lukken staat wel vast; sinds 1987 is de sterfte zelfs iets toegenomen.
In Suriname leek er zo op het oog niets aan de hand. De officiële cijfers gaven aan dat de moedersterfte al dertig jaar lang niet steeg en de afgelopen tien, vijftien jaar zelfs flink daalde. Het laatst gerapporteerde getal was 38 gestorven vrouwen per honderdduizend geboorten. Ter zake deskundigen wisten echter wel beter. Mungra: “Iedereen wist dat de werkelijke sterfte hoger lag. Surinaamse artsen, maar ook de WHO, die de cijfers daarom niet wilde publiceren.”
In 1991 namen Mungra en een Surinaamse gynaecoloog het initiatief tot een onderzoek naar de werkelijke omvang van de moedersterfte in Suriname. Uiteindelijk is dat project uitgegroeid tot het promotieonderzoek dat hij nu heeft afgerond. De onderzoekers verzamelden gegevens over alle geboorten in de drie jaar tot het einde van 1993. Uiteraard niet bij de verantwoordelijke overheidsinstanties, maar binnen de gezondheidszorg zelf.
Hoe ging dat in zijn werk? Mungra: “Je begrijpt dat we bij de uitvoering van het onderzoek afhankelijk waren van de medewerking van gezondheidswerkers. Aan alle betrokken artsen en ander personeel vroegen we persoonlijk om mee te werken. Vervolgens hielden we regelmatig contact, om erop toe te zien dat ze dat inderdaad deden. Vooral voor de gegevens uit het binnenland hebben we veel moeite moeten doen.” Vaak verliep het contact in die gevallen per radio, legt hij uit. Andere manieren om de gezondheidsposten in de jungle te bereiken waren er namelijk nauwelijks.
Alles gebeurde overigens met de garantie dat gegevens vertrouwelijk behandeld zouden worden. Een commissie van deskundigen beoordeelde daarna de gegevens. Zo vonden de onderzoekers 64 gevallen van moedersterfte.
Zorg onder de maat
Uit het onderzoek bleek, dat de moedersterfte maar liefst zes keer zo hoog was als officieel gemeld. “Dat betekent dat het doodsoorzaak nummer één is onder Surinaamse vrouwen in de vruchtbare leeftijd”, zegt Mungra. “Van elke 120 vrouwen sterft er één aan complicaties van zwangerschap of geboorte. Vergelijk dat eens met rijke landen, waar dat getal meer in de richting van één op de tienduizend ligt.”
Het grote verschil is te wijten aan de kwaliteit van de gezondheidszorg, stelt hij. “In Suriname is bij negen van de tien bevallingen een professionele hulpverlener aanwezig; een nog groter deel van de vrouwen woont op minder dan vijf kilometer afstand van een polikliniek. De toegankelijkheid van de zorg is het probleem dus niet. Wat wel uit het onderzoek naar voren komt, is het feit dat de zorg kwalitatief vaak onder de maat is. De commissie heeft gekeken in welke gevallen er sprake was van ‘sub-standard care’, gemeten naar regionale normen. Middenin de jungle betekent dat dus iets anders dan in een ziekenhuis in Paramaribo.”
Bloedverlies in het binnenland
Bij bijna alle sterfgevallen was de zorg op tenminste één punt onvoldoende, zo bleek uit het onderzoek. Bij de meerderheid van de sterfgevallen hadden artsen onder de maat gepresteerd. In vier op de tien gevallen schoot de organisatie van de zorg tekort, bijvoorbeeld doordat er geen transportmogelijkheden waren of door een te kleine bloedvoorraad. En ook de vrouwen zelf hadden in een derde van de gevallen schuld aan hun overlijden, doordat ze te laat hulp zochten of door behandeling te weigeren.
Mungra vond grote regionale verschillen: in het binnenland en in de kustdistricten die ver van de hoofdstad vandaan liggen, ging het ruim drie keer zo vaak mis als in Paramaribo. De doodsoorzaken verschilden ook: “In die buitengebieden gingen de vrouwen vooral dood door bloedverlies. Een groot deel van hen had gered kunnen worden met tijdige bloedtransfusies. Kijk -” zegt hij terwijl hij de kaart van Suriname erbij pakt. “Dit ziekenhuis, het enige in de kuststrook dat buiten Paramaribo ligt, had tot voor kort geen eigen bloedvoorraad. Dat heeft levens gekost. Inmiddels hebben ze een voorraad aangelegd. Dat had eerder gekund.”
Het komt echter ook in de grote ziekenhuizen in Paramaribo geregeld voor, dat het te lang duurde voordat aangevraagd bloed ter plekke is. Na bloedverlies waren hypertensieve aandoeningen (eclampsie en pre-eclampsie) de belangrijkste doodsoorzaak; op drie stonden complicaties bij een keizersnede.
Uit de gevonden gevallen van moedersterfte berekende Mungra dat per honderdduizend geboorten 237 moeders sterven aan de gevolgen ervan. We moeten echter niet vergeten verder te kijken dan dat getal, waarschuwt de promovendus. Voor elke moeder die het leven verliest, krijgen ongeveer twintig anderen te maken met ernstige en langdurige complicaties, en wel honderd anderen met een kortere periode van ziekte. De schade blijft niet beperkt tot de moeder: het kind sterft ook bijna altijd. Eventuele andere kinderen die de vrouw achterlaat hebben bovendien een drie à vier maal hogere overlijdenskans dan leeftijdsgenoten die nog wel een moeder hebben.
Die andere kinderen zijn er vaak, want het waren vooral vrouwen met veel kinderen die overleden: Een vrouw die al vier of meer bevallingen achter de rug heeft, loopt blijkens het onderzoek vier keer zoveel risico als iemand bij wie het om het eerste of tweede kind gaat. Voor een deel is dat ook te verklaren door de leeftijd van de vrouwen. Hoe ouder, hoe groter het risico.
Vroedvrouwen zouden helpen
De moedersterfte in Suriname zou met vrij eenvoudige middelen gehalveerd kunnen worden, denkt Mungra. Bovenaan de lijst van aanbevelingen die hij doet staat geboortebeperking. Minder zwangerschappen betekent immers ook minder moedersterfte. Daar wordt al een hele tijd aandacht aan besteed, maar een verhoogde inspanning vindt hij wel op zijn plaats. De kwaliteit van de ziekenhuizen kan volgens hem ook beter, binnen de bestaande randvoorwaarden. Met name aan de bloedvoorziening valt nog wel het één en ander te verbeteren. Verder pleit hij voor een vergroting van de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de verloskundige zorg bij calamiteiten. Makkelijk gezegd, maar hoe bereik je dat? Mungra: “Eén van de maatregelen waar ik veel in zie is het opleiden van verloskundigen, die zelfstandig kunnen werken in de gemeenschappen waar ze wonen. Een dergelijk systeem is laagdrempelig en – heel belangrijk – het is ook goedkoop.”
Daarmee komen we op een heikel onderwerp. Suriname is de laatste weken in het nieuws door de ongekende economische crisis die er woedt. Mungra is daarom erg somber over de naleving van zijn adviezen: “Er is simpelweg geen geld. Het bestuur van deze regering heeft het land aan de rand van de economische afgrond gebracht. Voor het eerst zitten we nu in een situatie waarin het voortbestaan van het hele systeem van gezondheidszorg ernstig bedreigd wordt. Lonen in ziekenhuizen worden niet meer uitbetaald, het voortbestaan van het verzekeringssysteem voor sociaal zwakkeren is buitengewoon onzeker geworden en niemand weet of er straks nog geld is om de zorg in het binnenland te handhaven. De Surinaamse overheid is bankroet. Ik mag me dus al gelukkig prijzen als het de komende jaren niet erger wordt met de moedersterfte.” Erg gelukkig kijkt hij er niet bij.
Gezondheidszorg in Suriname
Suriname is ongeveer vijf maal zo groot als Nederland en voor het grootste deel bedekt met tropisch bos. Er wonen niet meer dan 435.000 mensen. Ruim negentig procent daarvan woont in de kuststreek, het grootste deel in of rond de hoofdstad Paramaribo. De resterende tien procent woont in het uitgestrekte binnenland.
Suriname heeft vier grote ziekenhuizen, die allemaal in Paramaribo staan. Er is daarnaast een tweetal kleine ziekenhuizen in het binnenland en één in de kuststrook. In het binnenland verzorgt de Medische Zending de zorg, vanuit de twee ziekenhuizen en vier kleinere centra. Als het nodig is kunnen patiënten per vliegtuig naar de hoofdstad vervoerd worden.