Een manier om medische kennis te verwerven is nauwgezet observeren: systematisch kijken, luisteren, voelen en ruiken wat er met patiënten gebeurt en dan proberen daarin patronen te herkennen.
Lijken snijden en dierproeven
Een andere manier om kennis te verwerven is het bestuderen van dode mensen. Een stoffelijk overschot, een lijk, kun je opensnijden en bestuderen. Daaruit kan duidelijk worden hoe het menselijk lichaam is opgebouwd uit huid, spieren, botten, bloedvaten, zenuwen en uit tal van organen en weefsels die op een of andere manier met elkaar één samenwerkend geheel vormen. Ook kan zo worden vastgesteld waarom iemand is overleden: aan een hoofdwond, een inwendige bloeding, een kwaadaardig proces (kanker) of een stolsel in een bloedvat (infarct).
Beter nog dan bij dode mensen kun je in levende organismen bestuderen wat de gevolgen zijn van behandelingen en ingrepen. Dat gebeurt dan ook regelmatig. Proeven met dieren – aanvankelijk dikwijls met weinig oog voor het lijden dat het proefdier werd aangedaan – zijn tot op de dag van vandaag een veel gebruikte methode van onderzoek. Proeven met mensen ook, zij het dat kan worden aangenomen dat die mensen daarover vroeger niet altijd of onvolledig werden voorgelicht.
Proeven met tuberculine en syfilis
Pas laat in de 19e eeuw zijn aanwijzingen te vinden dat proefpersonen moeten worden geïnformeerd en dat hun toestemming moet worden gevraagd. Voor het eerst blijkt dat uit een schriftelijke aanwijzing uit 1891 van het ministerie van Onderwijs en Volksgezondheid in Pruisen. Het gaat dan om de toediening van tuberculine, een door arts en onderzoeker Robert Koch (1843-1910) ontdekt geneesmiddel, aan gedetineerden met tuberculose. Deze schriftelijke aanwijzing (circulaire) van de minister geldt als de eerste regeling ter bescherming van proefpersonen bij het doen van medische proeven met mensen.
Belangrijker nog werd een medische proefneming die omstreeks dezelfde tijd in Pruisen plaatsvond en een aantal jaren later tot opschudding leidde. In Breslau (nu: Wrocław) voerde hoogleraar huid- en geslachtsziekten Albert Neisser (1855-1916) in 1892 een experimentele behandeling uit. Bij acht patiënten, allen prostituees, spoot hij serum in (bloedvloeistof zonder cellen en stollingsfactoren) dat afkomstig was van patiënten die aan syfilis leden.
Bij vier patiënten spoot Neisser het serum onder de huid en bij vier andere in een ader (intraveneus). Op die manier hoopte hij bij de patiënten, die vanwege hun beroep een hoog risico op geslachtsziekten hadden, afweer op te bouwen tegen besmetting met syfilis. De acht vrouwen die als proefpersonen dienden waren over deze ‘preventieve behandeling’ niet geïnformeerd en hadden er dus ook geen toestemming voor gegeven. De vier vrouwen die de intraveneuze toediening hadden ondergaan, kregen daarna allen syfilis.
Een eerste verordening in Pruisen
Opmerkelijk was dat deze proefneming niet werd afgedaan als een mislukt experiment, maar dat de dagbladpers erover ging schrijven en er publieke verontwaardiging ontstond over de gang van zaken. Het eindigde ermee dat de Pruisische minister van Onderwijs en Volksgezondheid in 1900 een verordening publiceerde die was gericht aan de verantwoordelijke bestuurders van instellingen voor gezondheidszorg.
De verordening bevatte een aantal uitgangspunten die sindsdien onveranderd belangrijk zijn gebleven. Zij geeft aan dat de bepalingen geen betrekking hebben op de reguliere patiëntenzorg. Vervolgens bepaalt zij dat ook al gaat het om proeven die op zichzelf legitiem en verdedigbaar zijn, deze proeven desalniettemin niet mogen worden uitgevoerd indien:
- de proefpersoon minderjarig of wilsonbekwaam is;
- de proefpersoon, na adequaat te zijn geïnformeerd over risico’s en belasting, niet ondubbelzinnig akkoord is gegaan met de uitvoering van de proef.
Bovendien wordt bepaald dat de proefneming alleen door of met uitdrukkelijke machtiging van de verantwoordelijke bestuurder mag worden uitgevoerd. Tenslotte moet de inachtneming van de genoemde voorwaarden alsmede het beloop van de proefneming nauwgezet worden gedocumenteerd.
Het is een eenvoudige regeling, die niet aangeeft welke straf of maatregel volgt in geval van overtreding en waarvan niet bekend is of zij is nageleefd. Toch is het een belangrijk signaal, omdat voor het eerst door de regering van een land algemeen geldende regels worden vastgesteld waaraan onderzoekers zich dienen te houden als zij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen uitvoeren.
Het was een bescheiden begin, deze regeling uit 1900. Niet eens een wet, maar een ministeriële verordening, die alleen in Pruisen gold. Het is dan ook niet zo dat na 1900 geen wantoestanden meer voorkwamen. Integendeel. Niet alleen in Duitsland, maar in vele landen vond medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen plaats waarover achteraf negatief moet worden geoordeeld.
Proefpersonen werden soms niet goed (of helemaal niet) geïnformeerd, risico’s en belasting waren soms aanzienlijk zodat proefpersonen gezondheidsschade leden of zelfs overleden. Soms ook werd aan patiënten effectieve behandeling onthouden om te kunnen bestuderen hoe een ziekte verliep zonder dat behandeling plaatsvond.
De Code van Neurenberg
Het dieptepunt vormen de medische experimenten die tijdens de Tweede Wereldoorlog werden uitgevoerd door Duitse- en Japanse onderzoekers. Vele weerloze proefpersonen verloren daarbij het leven na te zijn blootgesteld aan gruwelijke ziekten en verminkingen. Na de Tweede Wereldoorlog hebben Duitse onderzoekers zich hiervoor moeten verantwoorden voor een internationale rechtbank, het Tribunaal van Neurenberg. Daar zijn de schuldigen bestraft – sommigen zelfs met de doodstraf –, maar bovendien heeft deze rechtbank in het vonnis aangegeven aan welke eisen een medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen moest voldoen om wel gerechtvaardigd en geoorloofd te zijn.
De passage in het vonnis die in tien punten aangeeft wat de kenmerken zijn van bonafide wetenschappelijk onderzoek, is bekend geworden onder de naam ‘Code van Neurenberg’. Deze code begint met het punt waaraan het in het verleden juist zo had ontbroken, de vrijwillige deelname van de proefpersoon: The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.
Verklaring van Helsinki
Het duurde nog geruime tijd voordat de normen van Neurenberg waren uitgekristalliseerd tot concrete regels waarop artsen en onderzoekers zich konden oriënteren in de praktijk van het onderzoek. Dat duurde tot 1964. Toen publiceerde de World Medical Association (WMA), een internationale organisatie van nationale artsenorganisaties, een document waarin vanuit de medische beroepsgroep een vertaling en toepassing van de Code van Neurenberg wordt geformuleerd: de Verklaring van Helsinki. Deze verklaring heeft een ander karakter dan de door juristen opgestelde Neurenbergse code. De Verklaring van Helsinki staat dichter bij de ervaring en de praktijk van biomedische onderzoekers.
Deze verklaring uit 1964 maakt onderscheid tussen onderzoek met patiënten en met gezonde vrijwilligers. Zij maakt ook onderscheid tussen onderzoek waarvan een patiënt mogelijk gezondheidsvoordeel ondervindt (therapeutisch onderzoek) en onderzoek waarbij dat op voorhand is uitgesloten (niet-therapeutisch onderzoek). Ook heeft zij aandacht voor moeilijke onderwerpen als onderzoek met minderjarigen en onderzoek met patiënten die hun eigen situatie niet kunnen overzien (wilsonbekwamen). De Verklaring van Helsinki is in de loop van de jaren meerdere malen gewijzigd en aangepast. De thans geldende versie dateert van 2013 en is vastgesteld tijdens de WMA-vergadering in Fortaleza (Brazilië).
In veel landen is na 1964 nationale wetgeving ontstaan over medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Ook in Nederland, waar in 1999 wetgeving in werking trad. Desalniettemin blijft de betekenis van de Verklaring van Helsinki groot: als plaatsvervangende regulering voor landen zonder nationale wetgeving, als internationale consensus van de biomedische beroepsgroep en als wereldwijd geldend richtsnoer bij de beoordeling van wat wel en niet is toegestaan bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.