In 1999 beschreef Gerrit Melles van het Nederlands Instituut voor Innovatieve Oogheelkundige Chirurgie (NIIOC) in Rotterdam voor het eerst de Posterieure Lamellaire Keratoplastiek (PLK), de officiële term voor de gedeeltelijke hoornvliestransplantatie. Sindsdien heeft hij de PLK samen met AMC’er Carla Nieuwendaal verder ontwikkeld tot een waardevol alternatief voor de standaard behandeling, een volledige transplantatie van de cornea. Het hoornvlies (cornea) is het voorste heldere deel van de oogbol en is iets meer dan een halve millimeter dik. Het bestaat uit vijf verschillende heldere lagen. Gezien van binnen naar buiten zijn dat: het endotheel, het membraan van Descemet, het stroma, het membraan van Bowman en het epitheel. PLK biedt uitkomst bij aandoeningen die vooral de binnenste laag, het endotheel treffen. Als de endotheelcellen verloren gaan, komt er te veel vloeistof in het hoornvlies, waardoor het verdikt en vertroebelt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een aandoening die Fuchs’ endotheeldystrofie wordt genoemd of bij schade die kan ontstaan na een operatie in het oog.
Eivorm
Momenteel behandelen oogartsen dergelijke aandoeningen meestal met een ‘perforerende door-en-door hoornvliestransplantatie’. Daarbij verwijdert de oogarts het zieke of beschadigde hoornvlies en vervangt hij het met een volledig exemplaar van een donor. Nieuwendaal: ‘Het nadeel van zo’n operatie is dat we het gehele hoornvlies rondom moeten hechten. Daardoor krijgt het soms een onregelmatige vorm of eivorm. Het zicht van een patiënt is dan verbogen en troebel. We noemen dat astigmatisme.’ In de praktijk blijkt het erg moeilijk om donorweefsel zo te bevestigen dat op alle hechtinkjes in het oog een gelijke spanning staat. Bovendien veroorzaken deze af en toe problemen zoals infecties en ingroei van bloedvaatjes, die weer een afstotingsreactie kunnen opwekken. ‘De hechtdraadjes verwijderen we op een gegeven moment – vaak meer dan een jaar na de operatie. Dat moet voorzichtig gebeuren.’ Volgens Nieuwendaal kan daarbij de cornea soms gedeeltelijk loslaten waardoor opnieuw hechten noodzakelijk is. ‘Er stroomt logischerwijs weinig tot geen bloed door het heldere venster van het oog, waardoor genezing zeer traag verloopt. Cellen van de endotheellaag gedragen zich bovendien zoals zenuwcellen, ze delen en helen nauwelijks.’
Schrapertje
Voor een PLK zijn het endotheel, het membraan van Descemet en een laagje stroma van een overleden patiënt nodig. Dit donormateriaal komt van de corneabank van het in het AMC gevestigde Interuniversitair Oogheelkundig Instituut (IOI) in Amsterdam en van de Amnitrans Eyebank van oogarts Melles in Rotterdam, die sinds 2003 zelf hoornvliezen mag klaarmaken en exploiteren voor transplantatie. In de praktijk vraagt PLK wel enige oefening van de specialist. Nieuwendaal: ‘Je maakt eerst een kleine incisie in het oogwit, zodat je onder lucht een schrapertje achter het hoornvlies kunt steken waarmee je het zieke endotheel en het membraan van Descemet weghaalt.’ Het schrapertje is een door Melles ontworpen metalen instrument dat eruitziet als het botte spateltje waarmee een tandarts vullingen maakt. ‘Nadat je het endotheel hebt losgemaakt, kun je het met een pincet door het gaatje in het oogwit trekken en verwijderen. Vervolgens laat je door hetzelfde gaatje een nieuw stukje donorendotheel ontvouwen in de oogkamer. Geen makkelijke techniek. Het is een soort origami in het oog, waarbij het endotheel zich vanzelf vastzuigt aan de cornea. Endotheel heeft namelijk bepaalde eigenschappen waardoor het vocht wegpompt en zich vacuüm trekt aan de achterkant van het resterende hoornvlies.’ Nieuwendaal stelt dat de Posterieure Lamellaire Keratoplastiek een goede techniek is om toe te passen, hoewel het priegelen is op de vierkante millimeter. ‘Ik verkies PLK boven de gebruikelijke transplantatie omdat het minder complicaties geeft op de lange termijn’, legt de oogarts uit. Zo kan er geen astigmatisme optreden omdat hechtingen overbodig zijn. Onder de zestien patiënten die tot dusver in het AMC zijn behandeld, bevindt er zich één bij wie het hoornvlies weer troebel is geworden. Het is niet duidelijk waarom. ‘Het had niets te maken met afstoting, wat meestal plaatsvindt op het niveau van de endotheelcellen. Bij een door-en-door transplantatie en bij deze nieuwe methode zijn ogenschijnlijk geen verschillen te zien in afstoting omdat we bij beide ingrepen het endotheel vervangen.’
Verder verfijnd
Patiënten in het AMC krijgen momenteel de keuze tussen de standaard hoornvliestransplantatie en het alternatief. Nieuwendaal: ‘Het is soms moeilijk uit te leggen wat de voor- en nadelen zijn van PLK. Op heel lange termijn weten we nog niet of er eventuele bijwerkingen van de ingreep zijn. Ook wil ik benadrukken dat niet iedereen in aanmerking komt voor de nieuwe methode. Een voorwaarde die we nu aan patiënten stellen, is dat ze al een staaroperatie hebben gehad. Tijdens zo’n ingreep wordt namelijk de troebel geworden lens in het oog vervangen door een kunststof exemplaar. Doordat de dunne kunstlens minder ruimte inneemt dan de eigen lens, hebben patiënten meer plaats in de voorste oogkamer. Dat maakt het eenvoudiger om het donorhoornvlies er te ontvouwen.’ Langzaam maar zeker beginnen ook andere ziekenhuizen in Nederland interesse te tonen voor PLK. En ook internationaal heeft de techniek aanhangers gevonden. De ingreep wordt al toegepast in twee Amerikaanse ziekenhuizen en in één hospitaal in Canada. Met het oog op de toekomst zal Gerrit Melles’ uitvinding nog verder verfijnd worden. Ook staat er een door ZonMW gesubsidieerd onderzoek op stapel in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, waar PLK vergeleken wordt met de traditionele hoornvliestransplantatie.