De IVF-techniek, waarmee zwangerschappen kunstmatig via bevruchting buiten het lichaam tot stand komen, is nog betrekkelijk jong. De ontwikkeling begon in Engeland, waar in 1978 het eerste IVF-kind werd geboren. De techniek was hoofdzakelijk bedoeld voor vrouwen met een slechte toegankelijkheid of afwezigheid van de eileiders. Over maatschappelijke en ethische consequenties was toen nog nauwelijks nagedacht. Sterker nog: het denken over de gevolgen ervan werd door de ontwikkelaars als onnodig en storend ervaren.

Inmiddels wordt de techniek wereldwijd toegepast, ook in een aantal ontwikkelingslanden. In Nederland werd het eerste IVF-kind in 1983 geboren. Inmiddels zijn er twaalf centra met laboratoria die een vergunning hebben voor het toepassen van IVF. De medische en sociale indicaties voor IVF zijn veel ruimer geworden en de ontwikkelingen volgen elkaar in een hoog tempo op, met nieuwe technieken die steeds meer mogelijk maken.

Buitendijk: “Wij hebben in deze studie naar vier onderwerpen gekeken. Zijn er verschillen tussen natuurlijk verwekte en via IVF verwekte kinderen in zwangerschapsduur en geboortegewicht? Maakt het uit of een embryo (een bevrucht ei) ingevroren is geweest? Hoe is de psychomotorische ontwikkeling van IVF-kinderen als zij twee jaar oud zijn? En wat is de invloed van deze behandeling op de levenskwaliteit van de vrouw en de man?”

Verhoogde risico’s

Buitendijk vindt in haar onderzoek op diverse punten verschillen tussen natuurlijk en door IVF verwekte kinderen. De kans op een meerling (twee, drie of vier kinderen) neemt toe van 1,6% bij natuurlijk verwekte kinderen tot 26,5% via IVF. Drie procent daarvan is een drieling. Een te vroege geboorte komt voor bij 24% van de IVF-kinderen tegen gemiddeld 7% bij de twee controlegroepen. Ook blijkt dat de IVF-baby’s gemiddeld 150 gram lichter zijn dan natuurlijk verwekte baby’s. Haar onderzoek omvatte 2043 IVF-zwangerschappen waaruit 2636 kinderen werden geboren, van wie 99 uit embryo’s die ingevroren zijn geweest.

In de publiciteit rond haar onderzoek duikt het getal 5,5 op als maat van het verhoogde risico op een vroeggeboorte bij een IVF-zwangerschap. Die kans geldt voor de gehele IVF-groep (een- en meerlingen) ten opzichte van de gehele controlegroep. Voor alleen de eenlingen geldt een verhoogd risico van 1,5. Buitendijk: “Deze getallen leveren verwarring op. Het maakt uit of de gehele groep van IVF-kinderen bekeken wordt of alleen de groep van eenlingen. Bij meerlingen -dit is 25 tot 30 procent – van alle IVF-kinderen is de kans op een vroeggeboorte veel groter dan bij de eenlingen. Bij de meerlingen is de kans op een te vroege geboorte groter door de ruimte en de omstandigheden in de baarmoeder. Een te laag geboortegewicht kan z’n oorzaak hebben in het kortere verblijf in de baarmoeder of in de concurrentie in de baarmoeder tussen meerlingen. Een laag geboortegewicht kan ook z’n oorsprong vinden in een groeivertraging.”

Terugplaatsen van embryo’s

De meerlingen ontstaan doordat er na bevruchting meerdere embryo’s in de baarmoeder worden teruggeplaatst, teneinde de kans te vergroten dat ten minste één ervan zich ontwikkelt. Inmiddels is het terugplaatsen van de embryo’s in principe beperkt tot maximaal twee, in overleg met de toekomstige ouders van het kind. Alleen in bijzondere gevallen worden meer embryo’s teruggeplaatst. Dat kan het geval zijn als er grondige twijfels bestaan over de kwaliteit van de embryo’s en/of over de kans dat die door de baarmoeder geaccepteerd worden.

Verrassend in haar onderzoek zijn de uitkomsten van de IVF-baby’s uit embryo’s die ingevroren zijn geweest. Daar waar de onderzoekers schade door invriezen en ontdooien aan de structuur van de cellen verwachtten, bleken deze kinderen het ‘beter’ te doen dan hun leeftijdgenoten die niet ingevroren waren geweest. Buitendijk: “Na invriezen is er minder kans op een te laag geboortegewicht, en is er geen verschil in zwangerschapsduur met de controlegroepen. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat deze embryo’s op het juiste moment in een natuurlijke cyclus worden teruggezet. Bij de niet-ingevroren embryo’s worden deze teruggezet in een cyclus waarin hormoonstimulatie is gebruikt. De vraag is of het baarmoederslijmvlies dan in de optimale staat is om de vrucht te ontvangen. Bij een natuurlijke cyclus is dat wel het geval.”

Over latere gevolgen van het invriezen van embryo’s is weinig bekend. Problematische schoolprestaties door schade aan de cellen door het invries- en ontdooiproces kunnen pas op zesjarige leeftijd bij het naar school gaan worden vastgesteld. Pas dan komen de lichtere psychomotorische handicaps aan het licht. De zwaardere handicaps komen al op eerdere leeftijd te voorschijn. De psychomotorische vaardigheden worden bepaald aan de hand van tests. De groep van Buitendijk gebruikte daarvoor de Bayley-test bij ongeveer 200 IVF-kinderen en bij een vergelijkbare controlegroep. De uitkomsten zijn dat de mentale ontwikkeling tussen beide groepen niet verschilt. De motorische ontwikkeling van zes kinderen uit de IVF-groep vertoonde een duidelijke achterstand. Deze kinderen waren gemiddeld drie weken eerder geboren dan de rest van de IVF-groep.

Belastend voor ouders

Een IVF-behandeling is ook niet zonder gevolgen voor de ouders. Buitendijk: “Het is best belastend. Een behandeling kan een hele tijd duren, waarbij over langere tijd sprake is van meerdere behandelcycli voor het paar. De man moet (uiteraard) het zaad leveren. Sommigen vinden het niet gemakkelijk om dat op commando te doen. De vrouw ondergaat de eigenlijke behandeling, die begint met een serie dagelijkse injecties met hormonen om de cyclus van meet af aan te reguleren. Dan volgen er andere injecties om de eisprong te stimuleren. Vervolgens moet de vrouw naar de kliniek komen voor onderzoek of er voldoende eicellen zijn, en daarna is er de punctie. Dit is een zeer pijnlijke ingreep. Per op te halen ei moet iedere keer de eierstok aangeprikt worden, en dat is niet te verdoven. Dat kan best wel eens twintig keer gebeuren.”

“Als er voldoende eicellen zijn volgt de vraag: komen er voldoende embryo’s? Is dat het geval, dan wordt een aantal ervan teruggeplaatst. De volgende stap is afwachten of de vrouw ongesteld wordt of niet. Dit wordt doorgaans psychisch als zeer belastend ervaren door het paar. De vrouw moet bovendien vaak veel alleen doen omdat de man naar zijn werk is. Zij moet er regelmatig vrij voor nemen van haar werk. Moet of wil zij dat daar uitleggen of niet. Al met al een belastende ingreep, die overigens niet iedere maand wordt gedaan. Meestal vindt om de zoveel maanden een behandeling plaats. Een IVF-behandeling hangt erg af van wat een paar aan kan.”

Ammunitie voor nieuwe IVF-ouders

Buitendijk hoopt dat haar studie maatschappelijke gevolgen zal hebben. “Ik zou hopen dat er op een aantal niveaus naar gekeken wordt. Voor individuele IVF-ouders met, nu, een gezond en niet te vroeg geboren kind is er geen enkele reden zich zorgen te maken. Dit geldt ook voor ouders die wél een of meerdere te vroeg geboren kinderen hebben. Die weten hoe dat is afgelopen. Voor nieuwe IVF-ouders kan het ammunitie geven in dat proces. Een heleboel mensen zullen zeggen: ‘We doen het toch’. Maar er is ook een groep die nadenkt over risico’s op de lange termijn, en voor die groep kunnen de uitkomsten van dit onderzoek evenzeer een rol spelen. Zij kunnen besluiten dat er maar één embryo teruggeplaatst moet worden, teneinde het risico van een meerling te vermijden. Dat geeft ook weer een spanningsveld, omdat dit de kans op succes doet verminderen.”

“Als mensen nog vrij jong zijn, is de kans op een natuurlijke zwangerschap, als men daar de tijd voor neemt, ook altijd nog aanwezig. Als het klip en klaar is dat zonder IVF geen kind en mét IVF wel een kind tot de mogelijkheden behoort, dan zal dat risico van een vroeggeboorte – zo groot is dat risico bij een eenling weer niet – eerder worden genomen. Als je 28 bent kun je rustig kijken of een spontane zwangerschap erin zit. Dan heb je IVF misschien helemaal niet nodig. Als je 38 bent ligt dat heel anders. Het is geen makkelijke boodschap, maar ik hoop dat artsen en patiënten dit in hun overwegingen kunnen meenemen. Op het niveau van beleidsmakers zal men zich moeten realiseren dat meer IVF-toepassingen ook meer vroeggeboorten opleveren. Als gevolg daarvan zijn er meer neonatale intensive care units nodig, en dat zijn zeer kostbare voorzieningen.”

Nieuwe technieken

Een ad-hoc adviescommissie van de Gezondheidsraad waarvan Buitendijk lid was, heeft gewezen op de gevaren van IVF. Dat niet bekend is of IVF langdurige risico’s met zich mee brengen, wordt weinig aanvaardbaar geacht. Merkwaardig genoeg is er, tot nu toe, met dat advies en de uitkomsten van dit promotieonderzoek nergens subsidie te krijgen voor verder psychomotorisch onderzoek waarbij de 200 IVF-kinderen uit de hier genoemde studie in ieder geval tot zesjarige leeftijd en het liefst nog langer gevolgd kunnen worden. Nieuwe technieken waarbij een mannelijke zaadcel in een eicel wordt geïnjecteerd, creëren een nieuwe groep IVF-kinderen. Dit zijn de ICSI-kinderen (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie). Ook uit die groep volgt Buitendijk nu 200 kinderen. Een nog nieuwere techniek, waarbij onrijp zaad uit de bijbal van de man gepunteerd wordt, biedt nóg weer betere perspectieven. Deze techniek mag in Nederland (nog) niet, maar in Duitsland en Frankrijk al wel. Het (gezondheids)toerisme vaart er wel bij.

Dr. Simone Buitendijk (1958) behaalde in 1985 haar artsexamen aan de Rijksuniversiteit Utrecht en behaalde de titel ‘Master of Public Health’ aan de Yale Universiteit in de VS (1988). In de periode 1990-1997 werkte zij als senior-onderzoeker bij sectie Jeugd van TNO Preventie en Gezondheid te Leiden. Sinds 1998 is zij Hoofd Sector Voortplanting en Perinatologie van de Divisie Jeugd van dit instituut. Zij promoveerde op 7 juni op het proefschrift ‘IVF Pregnancies: Outcome and Follow-up’.