“Een grens is de scheidingslijn tussen twee landen of andere (bestuurlijke) eenheden”, zegt de moderne volkswijsheid die is vastgelegd in Wikipedia. Die grenzen lijken goed te worden bewaakt. Niet alleen tegen de illegale oversteek van mensen en goederen, ook tegen de invoer van microben. Wie naar de Verenigde Staten of Australië reist, moet er voor zorgen dat de haastig meegegriste appel bij aankomst is verorberd, want de invoer ervan is tegen de regels.
Die regels moeten de import van ziekten voorkomen. Ze gelden ook voor de reiziger zelf: wie een ernstige besmettelijke ziekte onder de leden heeft moet dat aankruisen op een formulier. En ze gelden ook voor dieren. Paarden die aan een internationale wedstrijd deelnemen of een hond die mee mag naar de camping in Zuid-Frankrijk moeten een gezondheidspaspoort hebben en zijn ontwormd om te voorkomen dat ze met hun behoeften ook een stapel wormeieren deponeren in het land van bestemming.
Zulke strenge voorzorgen werken alleen bij een goede naleving en die schiet vaak te kort. Zo meldde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op 24 april 2009 dat in het zuiden van de Verenigde Staten een aantal personen een bijzonder griepvirus had opgelopen. Dit virus leek afkomstig uit varkens en werd in verband gebracht met een uitbraak in Mexico.
Het verhaal deed de alarmbellen rinkelen omdat het om influenza, zelfs een voor de mens nieuw influenzavirus, ging. Influenza kan zich zeer snel verspreiden en men vreesde voor een wereldwijde epidemie van een mogelijk ernstige ziekte. De klaarliggende draaiboeken werden uit de kast gehaald en gezondheidsautoriteiten over de hele wereld probeerden de verspreiding van het virus in te dammen.
Al na een paar maanden werd duidelijk dat dit was mislukt: op 30 april, dus nog geen week na het WHO-alarm, kwamen er al meldingen van geïnfecteerde patiënten uit Canada, Europa (inclusief Nederland), de VS en Nieuw-Zeeland. Een maand later waren er al meer dan 15.000 gevallen in 53 landen en waren 99 personen overleden aan de gevolgen van de infectie, die de Mexicaanse griep werd gedoopt. Een griep die de wereld maandenlang in zijn greep heeft gehouden. Hoewel influenza een van de meest bestudeerde infectieziekten is, kon al die kennis de verspreiding van het virus niet voorkomen.
De pokken deden de indianen definitief de das om
Dr. Jannes van Everdingen
De vloot van Cortés bestrijdt in Mexico de Azteken aan het begin van de 16de eeuw.
B en U, Diemen
Toen de Spanjaarden onder aanvoering van Hernándo Cortés in 1519 Mexico binnenvielen, werden zij onverwachts geconfronteerd met een hoogstaand volk: de Azteken. Hun hoofdstad, Tenochtitlan, leek op Venetië met piramide-achtige tempels, grote gebouwen en fraaie tuinen. Hoe kon een handjevol van 1.500 Spanjaarden een volk van 15 miljoen inwoners overwinnen?
De Azteken durfden aanvankelijk niet te vechten omdat ze geloofden dat Cortés hun hoofdgod was, die van overzee was teruggekeerd. Toen ze uiteindelijk wel zover waren, hadden de Spanjaarden zich al verzekerd van de hulp van de volkeren die eerder door de Azteken waren onderworpen. Maar de genadeklap kwam van onverwachte zijde.
Zoals Columbus syfilis had meegenomen vanuit Europa, hadden de mannen van Cortés pokken, mazelen en kinkhoest bij zich. Doordat de Indianen zich dagelijks wasten in besmette poelen en rivieren konden die ziekten zich snel verspreiden. De bevolking, inclusief het leger van de Azteken, werd zo met honderdduizenden gedecimeerd.
Na de val van Tenochtitlan in 1521 verplaatste het pokkenvirus zich zuidwaarts, naar het Incarijk. De Incakeizer Huayna Capac raakte besmet en overleed, waardoor een burgeroorlog tussen zijn zonen uitbrak. Zo verzwakten ook de Inca’s en kon Pizarro de stunt van Cortés herhalen door in 1533 het Incarijk te veroveren met een piepklein leger.
Twee eeuwen later deden de Engelsen er bij de Indianen in Amerika nog een schepje bovenop door ze opzettelijk dekens te verstrekken waarin pokkenpatiënten hadden geslapen. Het bleek een succesvolle vroege vorm van biologische oorlogsvoering.
Transmissieroutes
De Mexicaanse griep is een van de meest recente voorbeelden dat infectieziekten zich niet aan grenzen houden. En de lijst van eerdere voorbeelden is lang: van builenpest en pokken tot Spaanse griep en sars. Dat wil echter niet zeggen dat alle infecties even moeilijk te stoppen zijn. Influenza is berucht om zijn snelle verspreiding, voor je het weet heb je de griep van iemand opgepikt. De zogeheten ‘transmissieroute’ speelt een belangrijke rol.
Infecties worden ingedeeld naar de manier waarop je ze het gemakkelijkste kunt oplopen: via inhaleren (respiratoire infectie), door inslikken (fecaal-orale infectieroute), door rechtstreeks contact met de huid (contactinfectie), via seks (soa), via spuiten of ander bloedcontact (bloedoverdraagbare infectie), via dieren (zoönose) of via bloedzuigende muggen, luizen en teken (vectoroverdraagbare ziekten). Veel van de ziekten die zich gemakkelijk verspreiden, worden overgedragen via inhalatie. Influenza, tuberculose en sars zijn daarvan voorbeelden.
De transmissieroute zegt ook iets over de manier waarop een infectie de landsgrenzen kan passeren. Voor respiratoire infecties is intensief grensoverschrijdend personenverkeer een doorslaggevende factor. Een mooi voorbeeld daarvan levert de terugblik op de sarsepidemie van 2003. In februari dook sars op in Hongkong, toen een Chinese arts die betrokken was bij de behandeling van patiënten met een onbekende longontsteking, incheckte in een hotel. Hoewel de problemen in China al sinds november 2002 speelden, kwam de internationale verspreiding pas echt op gang toen de metropool Hongkong werd getroffen. Via het vliegverkeer kwam de infectie uiteindelijk terecht in 29 landen.
In tegenstelling tot de Mexicaanse influenza werd deze infectie uiteindelijk wel gestopt. Dat heeft te maken met het moment en de periode dat geïnfecteerde personen besmettelijk zijn en het moment dat ze gezondheidsklachten krijgen. Bij sars is men pas besmettelijk nadat koorts en andere klachten optreden, bovendien ontwikkelden de meeste mensen die met sars waren geïnfecteerd symptomen die vaak zo ernstig waren dat ze ziek thuis bleven of in het ziekenhuis werden opgenomen. Deze vrijwillige quarantaine is een effectieve manier om verdere verspreiding onder de bevolking tegen te gaan. Zij verklaart ook waarom ruim 20 procent van de 8.096 gemelde sarspatiënten in de gezondheidzorg werkte.
Kinderverlamming
Ook bij andere infectieroutes dan via de ademhaling mag weinig worden verwacht van de aanwezigheid van landsgrenzen, wanneer de infectie van de ene persoon op de andere kan worden overgedragen.
Het poliovirus, de veroorzaker van de besmettelijke kinderverlamming, is daarvan een berucht voorbeeld. De wereldgezondheidsorganisatie WHO probeert het poliovirus uit te roeien door intensieve vaccinatiecampagnes en het actief opsporen van mogelijke ziektegevallen, net als met de pokken is gebeurd.
Grote delen van de wereld zijn nu vrij van polio, maar de laatste loodjes wegen zwaar. Er zijn enkele hardnekkige haarden in India, Pakistan, Nigeria en Afghanistan waar nog vrij veel polio voorkomt en van waaruit verspreiding plaatsvindt. Tussen april en oktober 2010 werden uitbraken van polio plotseling ook gemeld in zes Afrikaanse landen en in Nepal, Rusland, Tajikistan, Kazachstan, en Turkmenistan. In totaal waren dat ruim 2.300 patiënten, meer dan in de van oudsher bekende besmettingshaarden.
Hoewel de exacte herkomst van de infectie vaak onduidelijk is, speelt ook hier het reizigersverkeer een belangrijke rol. Polio wordt vooral via de fecaal-orale route – van kont-op-mond – verspreid doordat het virus voorkomt in ontlasting van geïnfecteerde personen. Maar vanwege de eigenschappen van het virus en de ziekte, is een snelle controle moeilijk. De meeste mensen die een infectie met het poliovirus oplopen blijven gezond en kunnen ongemerkt het virus verspreiden.
Bovendien duurt het vrij lang voordat iemand de karakteristieke symptomen waarbij een arts aan polio gaat denken, krijgt. Voordat het zover is, heeft de patiënt vaak al meer dan een week het virus lopen verspreiden. Gelukkig is de bestrijding van polio effectief, tenminste als eenmaal is ontdekt dat er een polio-uitbraak is. Bij een uitbraak van polio wordt naast toepassing van hygiënische maatregelen extra gevaccineerd om kinderen te beschermen die niet immuun voor het virus zijn.
Uit de vreemdste hoeken
Bij fecaal-oraal overdraagbare infecties brengen niet alleen personen de ziekte over de grens, het virus of de bacterie weet ook zelfstandig de grens te passeren. Besmette ontlasting komt terecht in het riool of, in landen waar een deel van de bevolking geen toegang heeft tot sanitaire voorzieningen, rechtstreeks in het milieu en in het oppervlaktewater.
Sommige ziekteverwekkers overleven uitstekend buiten de gastheer en kunnen via irrigatie terecht komen op voedsel. Cruciaal is ook de hygiëne van de mensen die voedsel bewerken, zoals plukkers en verpakkers. De globalisering van de voedselmarkt heeft grote invloed op de verspreiding via voedsel. Steeds vaker hebben producten een lange reis achter de rug voor zij op ons bord belanden. En dat kan tot uitbraken van infectieziekten leiden, zoals een recent voorbeeld illustreert.
In 2009 en 2010 werd in drie landen een vorm van geelzucht vastgesteld die wordt veroorzaakt door het hepatitis A-virus, een fecaal-oraal overdraagbaar virus. Het ging om een aantal geïsoleerde gevallen in Australië, Frankrijk en Nederland, van wie bleek dat zij vrijwel allemaal liefhebber waren van zongedroogde tomaten, al dan niet verwerkt in tapenades en salades. Doordat men het erfelijk materiaal van het virus heeft kunnen typeren, lijkt het erop dat tomaten uit Turkije de meest waarschijnlijke bron van de infectie waren.
Globalisering is ook van belang bij andere producten, zoals heparine, een medicijn tegen stollingsproblemen. Heparine wordt gewonnen uit runder- en schapenlongen of varkensdarmen en 80 procent van de heparine komt uit China. De bewaking van de kwaliteit, bijvoorbeeld de gezondheid van de dieren en het productieproces, moet ook daar plaatsvinden. Gelukkig zijn er zelden problemen, maar het systeem is kwetsbaar, vooral omdat heparine vaak wordt ingespoten bij mensen met gezondheidsproblemen.
In 2009 werd in het bloed van varkens in de Filippijnen bij toeval een virus ontdekt uit de familie filovirussen. De gevonden variant van het ebolavirus infecteert wel mensen, maar veroorzaakt daar geen ziekteverschijnselen. Dat doet het wel bij primaten. En nadat het virus in het laboratorium een paar keer is overgegaan van aap op aap, is het opeens dodelijk voor mensen geworden. Dit is opnieuw een voorbeeld dat illustreert dat infectieziekten uit de meest onverwachte hoeken kunnen opduiken en weinig hinder ondervinden van wat wij als grenzen zien.
Ook heeft de ongrijpbare handel in autobanden geleid tot de verspreiding van muggen die tropische virusinfecties kunnen veroorzaken. Op deze wijze hebben enkele honderden patiënten in Italië een tropische ziekte, chikungunyakoorts, op kunnen pikken van een reiziger.
Homo mobilis
Maar de belangrijkste transporteur van infectieziekten blijft toch de mens zelf. Internationale vakantiereizen, avontuurlijke bush-expedities, exotische consumptiepatronen, sekstoerisme en illegale handel in dieren zijn beruchte manieren om een infectieziekte op te pikken en deze ongemerkt te exporteren. Zulke grootschalige activiteiten van de mens vallen niet te controleren en daarmee zijn dit soort besmettingen niet meer weg te denken uit het moderne leven.
Daarom is alertheid van medici bij onverklaarde klachten die op een infectieziekte kunnen duiden essentieel om een mogelijke uitbraak vroegtijdig te signaleren. Ook zou meer kennis van de microben waarmee hij omgeven is en de mogelijkheden om infecties te voorkomen, de moderne mens of ‘Homo mobilis’ niet misstaan.