Je leest:

In het hoofd van de piloot

In het hoofd van de piloot

Over dodelijke vliegrampen en fatale denkfouten

Auteur: | 17 mei 2010

Vorige week vloog een ervaren piloot in Tripoli zijn vliegtuig te pletter naast de landingsbaan, met meer dan honderd doden tot gevolg. Hoewel het zicht slecht was door laaghangende bewolking en het systeem dat de vliegtuigen richting baan moet geleiden sterk verouderd was, lijkt het er niet op dat de gezagvoerder en co-piloot zich zorgen maakten. Ondanks de moeilijke landingsomstandigheden verliep de communicatie met de luchtverkeersleiding tot op het laatste moment normaal. Op dit moment weten we nog niet waarom het precies mis is gegaan in Tripoli. Maar een nauwkeurige reconstructie van een eerdere vliegramp op Tenerife laat zien dat lastige omstandigheden, gecombineerd met alledaagse onbewuste denkfouten in het hoofd van een piloot, fataal kunnen zijn.

Dit type vliegtuig van Afriqiya stortte neer in Tripoli

27 maart 1977 – ’s ochtends

Voor gezagvoerder Jacob van Zanten was het een geslaagde ochtend. Hij was op weg van Amsterdam naar het vliegveld van Las Palmas op de Canarische eilanden, en hij lag op schema. Dat moet prettig zijn geweest voor een piloot die letterlijk een posterboy voor de KLM was: hij figureerde in een tijdschriftadvertentie met de slogan “KLM: de piloten die punctualiteit mogelijk maken.” Het plan was dat hij zou landen op Las Palmas. Daar zou hij nieuwe brandstof tanken, nieuwe passagiers aan boord nemen en terugvliegen naar Amsterdam. Precies op tijd.

Tenerife en Las Palmas, op Gran Canaria

Het liep anders. In de bloemenwinkel van het vliegveld van Las Palmas liet een terrorist een bom ontploffen. Landen was onmogelijk, en Van Zanten en tientallen van zijn collega-piloten moesten uitwijken naar een vliegveldje op Tenerife, dat eigenlijk niet groot genoeg was om jumbojets te laten landen en opstijgen. Maar Van Zanten hield zijn hoofd koel en zette iets na enen zijn vliegtuig aan de grond.

27 maart 1977 – ’s middags

De kans dat Van Zanten vandaag “punctionaliteit mogelijk zou maken” was bijzonder klein. Maar hij kon de schade wel zoveel mogelijk beperken. Daarom besloot hij zijn passagiers aan boord te houden. Zo konden ze, zodra Las Palmas weer werd vrijgegeven, meteen vertrekken. Van Zanten had niet alleen haast omdat hij aan het imago van de KLM dacht. Als piloot mocht hij niet te lang achtereen in touw zijn – dat staat in de Nederlandse wet. Als hij niet voor half zeven ’s avonds wist te vertrekken, dan zou hij verplicht enkele uren moeten rusten. Dat zou betekenen dat voor de passagiers een slaapplek gezocht moest worden (niet gemakkelijk, want alle hotels op Tenerife waren al volgeboekt), dat de passagiers die met zijn vliegtuig van Las Palmas naar Amsterdam zouden vliegen gedupeerd achter zouden blijven en dat ook morgen het hele vluchtschema in de soep zou lopen. Kortom: Van Zanten vreesde een logistieke nachtmerrie.

Op Tenerife

Twintig minuten na zijn landing op Tenerife kreeg Van Zanten te horen dat hij zijn passagiers van boord moest laten. Het ging nog wel even duren voordat ze konden vertrekken. Van Zanten, ondertussen, voelde zich als iemand die voor een rood stoplicht staat te wachten terwijl je sollicitatiegesprek vijf minuten geleden had moeten beginnen: opgejaagd. In een helder moment besloot hij om zijn vliegtuig te laten bijtanken. Dan hoefde hij dat op Las Palmas niet te doen: een tijdswinst van bijna drie kwartier. Maar net op het moment dat het tanken was begonnen, kreeg Van Zanten bericht dat Las Palmas weer open was. De gezagsvoerder kon zichzelf wel voor zijn hoofd slaan, want het tanken kun je niet zomaar halverwege onderbreken. Hij stond dus nog even stil.

27 maart 1977 – eind van de middag

Een KLM-vliegtuig van hetzelfde type als het toestel van Van Zanten (een Boeing 747)

Tot overmaat van ramp begon zich, terwijl Van Zanten wachtte tot zijn vliegtuig bijgetankt was, op het vliegveld een dichte mist te vormen. Het zicht was nog maar 300 meter, zodat hij het einde van de startbaan niet eens kon zien. Als de mist nog iets dikker zou worden, zou het vliegveld van Tenerife worden gesloten, en zou hij hier nooit wegkomen. Met de logistieke nachtmerrie in zijn achterhoofd nam Van Zanten een bizar besluit: hij startte de motoren van het vliegtuig en taxiede de startbaan op. “Wacht even,” zei de co-piloot in opperste verwarring. “We hebben nog geen toestemming van de verkeerstoren.” “Dat weet ik”, zei Van Zanten. “Vraag ze maar om toestemming.”

De co-piloot nam meteen contact op met de luchtverkeersleiding en kreeg toestemming voor hun vluchtplan. Maar ze kregen geen toestemming om ook al gelijk op te stijgen. Toch liet Van Zanten zijn motoren op vol draaien en raasde hij met opstijgsnelheid over de startbaan. “We are, uh, taking off”, roept de co-piloot nog naar de verkeerstoren, die door de mist zelf geen zicht hebben op de startbaan. Grondradar om de vliegtuigen op de startbaan in de gaten te houden, ontbreekt op dit kleine vliegveld. Niemand ziet dus de Boeing van Pan Am die daar staat geparkeerd. Ineens doemt dat vliegtuig uit het niets op. Het is onmogelijk om uit te wijken, dus besluit Van Zanten op te stijgen. “Kom op, alsjeblieft”, zegt hij, terwijl hij de neus van het vliegtuig zo fel omhoog trekt dat de staart een groef van 22 meter over de startbaan trekt. Even lijkt het te werken, maar dan haken de motoren van het KLM-vliegtuig in het dak van het Pan Am toestel. Beide vliegtuigen ontploffen. 584 mensen komen om.

Omdat Tenerife zo’n klein vliegveld was, moest een en dezelfde baan dienstdoen als taxibaan (voor het Pan Am toestel) en als startbaan (voor de ongeautoriseerde take-off van het KLM-toestel).

Wat bezielde Van Zanten?

Natuurlijk is opstijgen bij dichte mist niet zonder risico. Maar als verklaring voor de vliegramp op Tenerife zijn de slechte weersomstandigheden en de beperkte technologie (geen grondradar) op het vliegveld volstrekt onvoldoende. Een ervaren piloot als Van Zanten zou moeten weten dat het in zo’n geval van het grootste belang is om de aanwijzingen van de luchtverkeersleiding zo nauwkeurig mogelijk op te volgen, en bij twijfel het zekere voor het onzekere te nemen. Opstijgen zonder nadrukkelijke toestemming is ondenkbaar. Waarom deed de posterboy van de KLM het dan toch?

In 1977 had niemand daar een antwoord op. Maar ondertussen hebben psychologen ontdekt dat mensen helemaal niet zo rationeel zijn als we lang dachten. Sterker nog: we maken allemaal aan de lopende band denkfouten. Gezagsvoerders zijn daarop (helaas) geen uitzondering. De denkfout die voor Van Zanten (en 583 anderen) zo afschuwelijk afliep, noemen psychologen loss aversion: een allesoverheersende weerzin om je verlies te nemen en dan maar te laat te komen of duurder uit te zijn.

Ik wil niets verliezen

Wat eieren ons leren over een vliegtuigramp…

Om te begrijpen hoe loss aversion werkt, hoef je alleen maar boodschappen te doen. Stel: je overweegt eieren te kopen voor bij je ontbijt. Het is geen Pasen, dus je kunt wel zonder, maar je hebt er gewoon in. De traditionele economie gaat ervan uit dat je je bij die beslissing laat leiden door de prijs van een ei. Zijn ze duurder geworden, dan laat je ze liggen. Zijn ze goedkoper, dan neem je ze mee. Maar zo werkt het niet helemaal. Een klein prijsverschil in het voordeel van de klant zorgt er inderdaad voor dat er iets meer eieren worden verkocht. Maar bij een even groot prijsverschil de andere kant op (de eieren worden duurder), hebben we ineens massaal geen zin meer in een eitje bij het ontbijt. Uit een soort psychologisch chagrijn – “Gatver, zijn die suffe eieren alweer duurder geworden” – besluiten we van de weeromstuit de rest van de week alleen nog maar broodjes kaas bij het ontbijt te nuttigen.

Hetzelfde gebeurt met enige regelmaat in het groot, op de beurs. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het verhaal van Jordan Walters, een beurshandelaar met een klant wiens weerzin tegen verlies hem miljoenen dollars kostte. De klant had zojuist zijn eigen biotechnische bedrijf verkocht en kon nu zijn aandelen te gelde gaan maken om te gaan rentenieren op Martha’s Vineyard. Aanvankelijk verkocht hij 10% van zijn aandelen, op een koers van 47 dollar. Maar de klant wilde niet alles in één keer verkopen. Hij verwachtte dat de aandelen nog zouden stijgen en hield de overige 90% dus nog even in zijn zak. Maar toen begon de prijs te dalen naar 42 dollar. “Als het weer 47 dollar wordt, verkoop ik”, zei de klant. Maar dat gebeurt niet. Het aandeel zakt verder en verder naar 38 dollar. “Bij 44 dollar verkoop ik.” De klant kon niet accepteren dat hij verlies zou maken en bleef ondanks de steeds dalende koers vasthouden aan zijn aandelen. Uiteindelijk zakte de prijs naar 12 dollarcent. Aan 90% van zijn aandelen heeft de man niets verdiend.

Terwijl de aandelen in een neerwaartse spiraal zaten, wilde de klant zijn verlies niet nemen

Ik wil mijn strategie niet loslaten

Tegen de tijd dat Van Zanten de motoren van zijn vliegtuig startte, was zijn weerzin tegen het tijdsverlies zo groot geworden, dat die hem als een soort onzichtbare stroom meesleurde. Maar er was nog iets aan de hand: een denkfout die psychologen commitment (toewijding) noemen. Van Zanten was zo vastberaden in zijn voornemen om te vertrekken, dat het voor zijn brein nagenoeg onmogelijk was om nog een andere strategie te bedenken voor zijn vliegtuig en zijn passagiers.

Met een biljet van 20 dollar kun je heel wat onthullen over het menselijk brein.

Hoe sterk de kracht van commitment is, blijkt uit een slim opgezet experiment. De proefkonijnen waren studenten van de Harvard Business School – waarschijnlijk de meest getalenteerde jonge handelaars in de Verenigde Staten. Tijdens een college mochten zij bieden op een biljet van 20 dollar. Er waren twee regels. Ten eerste moest elk bod één dollar hoger zijn dan de vorige. De winnaar van de veiling krijgt het bankbiljet. Maar de tweede regel van het experiment was dat ook de bieder die op de tweede plaats eindigt, zijn bod gestand moet doen, zonder er iets voor terug te krijgen (zo krijgt loss aversion optimaal zijn kans om zijn werk te doen).

Het bieden begint tijdens dit type experiment altijd snel en stokt dan rond de 15 dollar. Bijna ieder proefkonijn realiseert zich dat ze niet voor een koopje een 20-dollarbiljet gaan scoren. Alleen de hoogste twee bieders blijven over: de hoogste, omdat hij of zij recht heeft op het biljet, en de tweede, omdat hij of zij nu in de situatie zit waarin toch betaald moet worden. Die tweede biedt nu over de hoogste heen, die zich nu in die vervelende ‘nummer twee’ situatie bevindt en dus weer een hoger bod doet. Als een op hol geslagen paard gaan de studenten door met over elkaar heen bieden; het record staat op 204 dollar.

Irrationele toewijding met fatale gevolgen

Van Zanten leed aan loss aversion, wat bij hem een soort tunnelvisie veroorzaakte.

Ook Van Zanten viel ten prooi aan een irrationele toewijding, hoewel hij geen geld maar tijd dreigde te verliezen. Zijn strategie om eerst naar Las Palmas en dan naar Amsterdam te vliegen, voordat zijn verplichte rusttijd inging, stond in zijn brein gebrand. Hij was niet in staat om zichzelf te stoppen. De co-piloot protesteerde even, maar liet zich snel overbluffen: een gevolg van de hiërarchie in de cockpit. Noch hij, noch Van Zanten zelf, lijkt zich bewust van de absurde situatie die was ontstaan.

Het rampscenario van de take-off van Van Zanten laat ons zien hoe alledaagse denkfouten vreselijke gevolgen kunnen hebben. De slechte weersomstandigheden, de gebrekkige technologische toerusting van het vliegveld maakten een situatie mogelijk waarin Van Zantens irrationele onderbewustzijn een dodelijke fout kon maken. Of dit in Tripoli ook is gebeurd, weten we niet. Misschien zullen we het nooit weten. Maar het belangrijk dat we ons altijd, in de cockpit én daarbuiten, realiseren dat onze menselijke irrationaliteit fatale gevolgen kan hebben.

Meer lezen?

Dit artikel is gebaseerd op de eerste twee hoofdstukken uit het boek Onderstroom: de onweerstaanbare drang tot irrationeel gedrag van Ori en Rom Brafman. In dat boek lees je nog veel meer over alledaagse denkfouten en hun gevolgen.




Dit artikel is een publicatie van NEMO Kennislink.
© NEMO Kennislink, sommige rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 17 mei 2010

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.