Tegenstanders van de NIPT-test, waarmee o.a. het Downsyndroom kan worden vastgesteld bij ongeboren kinderen, hebben dinsdag 16 februari 2016 een zwartboek aangeboden aan de Tweede Kamer. Een meerderheid in de Kamer wil dat de test voor alle vrouwen toegankelijk wordt. Nu is de test alleen toegestaan voor vrouwen met een verhoogd risico op een kind met down. Wat is de NIPT-test eigenlijk en waarom zou je wel of juist niet willen dat deze test voor iedere zwangere beschikbaar wordt?
Het testen van de ongeboren vrucht op afwijkingen vindt in Nederland en de rest van de westerse wereld al decennia lang plaats. Deze tests worden doorgaans aangeboden in het kader van een prenataal screeningsprogramma (voor de geboorte), waarbij zwangere vrouwen ongevraagd een aanbod krijgen om zich te laten testen. In het begin, vanaf halverwege de jaren ’70 van de vorige eeuw, was het doel van deze prenatale screening om de geboorte van kinderen met een afwijking te voorkomen en werd die screening ‘preventie’ genoemd.
Hierop was veel kritiek, omdat abortus dan een preventieve maatregel is en zwangere vrouwen zich mogelijk onder druk gezet voelen om abortus te laten plegen als hun aanstaande kind een aandoening blijkt te hebben. Vanaf eind jaren ’80 werd het woord preventie steeds minder gebruikt en werd gesteld dat het doel van prenatale screening is om de ‘reproductieve autonomie te faciliteren’. Pardon? Dat betekent dat zwangere vrouwen (en hun partners) de mogelijkheid krijgen informatie te vergaren over de gezondheid van hun kindje in wording. Op grond van die informatie kunnen ze dan besluiten de zwangerschap uit te dragen of af te breken – ‘selectieve abortus’ genaamd. Een voorbeeld van deze screening is het testen op het syndroom van Down.
Syndroom van Down
Een baby kan in de baarmoeder worden getest op de aanwezigheid van het syndroom van Down door middel van een vrucht-waterpunctie. Vruchtwater bevat genetisch materiaal van de groeiende vrucht, en dat kan worden onderzocht. Daarbij wordt met een grote naald foetaal materiaal uit de buik van de zwangere vrouw gehaald. De vlokkentest (chorionic villus sampling) vindt plaats bij een zwangerschapsduur van 10 tot 14 weken en geschiedt op basis van enkele uit de placenta weggenomen cellen. Deze chorionvlokken hebben dezelfde erfelijke samenstelling als de foetus. Bij de vruchtwaterpunctie (amniocentesis) vanaf 15 weken zwangerschap, wordt vruchtwater vergaard waarin ook foetale cellen zweven. Beide tests zijn invasieve technieken en daardoor loopt de zwangere vrouw een klein risico op een miskraam (0,3 tot 0,5 procent).
Deze tests worden daarom alleen uitgevoerd bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een afwijking (een kans van meer dan 1 op 200). Dat risico wordt bepaald aan de hand van de leeftijd van de moeder en de resultaten van de combinatietest. Bij die combinatietest wordt bloedserum van de zwangere vrouw onderzocht en de nekplooi bij de foetus gemeten met behulp van een echo. Als op basis van deze test het risico verhoogd is, kan worden besloten tot het uitvoeren van een vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Het foetale materiaal dat tijdens deze test wordt afgenomen, wordt van oudsher met de microscoop onderzocht en alle chromosomen worden zo gerangschikt dat gemakkelijk valt te zien of er te veel of te weinig chromosomen zijn en of ze een stukje missen of teveel hebben. Deze karyotypering kan bijvoorbeeld aantonen dat er drie in plaats van twee chromosomen 21 zijn. Deze ‘trisomie 21’ is een van de meest voorkomen-de chromosomale afwijkingen en de oorzaak van het syndroom van Down. Inmiddels zijn er nieuwe technieken en tests ontwikkeld, die nu in het prenatale screeningsprogramma worden ingevoerd.
Is meer weten per se beter?
De nieuwe tests geven meer informatie dan de traditionele karyotypering. Zo wordt steeds vaker een zogeheten microarray aangeboden aan zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een kindje met chromosomale afwijkingen – meestal wanneer er afwijkingen op de echo van de foetus worden gevonden. Deze test doorzoekt het foetale genoom met een groter detail en een grotere gevoeligheid dan karyotypering. Zo komen veel meer klinisch relevante afwijkingen aan het licht. Meestal beschouwt men dit als een voordeel, omdat artsen en ouders dan veel meer over de ongeboren vrucht te weten komen. Bijvoorbeeld ook over minder vaak voorkomende of mildere afwijkingen. Maar is meer weten in dit geval wel beter? Het betekent namelijk ook dat een scala aan diverse afwijkingen wordt gevonden, waarvan de gevolgen voor het kind uiteenlopen van zeer gering tot heel ernstig. Een microarray levert ook veel onduidelijke bevindingen op. Er wordt dan bijvoorbeeld wel een afwijking gevonden, maar vervolgens is het onbekend of deze zal leiden tot klinische verschijnselen of van welke aard die verschijnselen zullen zijn. Hetzelfde geldt voor nog bredere testtechnieken als whole genome sequencing (WGS) en bijbehorende whole genome analysis (WGA). Wil een zwangere vrouw dit soort informatie wel hebben, ook al is de kans op zulke ‘bijvangst’ (incidental findings) klein – rond één procent?
Testfuik
Een zwangere vrouw moet voor alle tests die bij haar worden uitgevoerd, waaronder de prenatale tests, vooraf uitgebreid worden geïnformeerd en haar toestemming geven (informed consent). Adequaat informeren lijkt bij voorbaat onmogelijk als de test zó veel aan het licht kan brengen dat vooraf niet alles valt te benoemen. Wordt dat wel geprobeerd, dan is de kans groot dat de zwangere en haar eventuele partner door de bomen het bos niet meer zien. Hoe kunnen zij dan nog weloverwogen beslissen over het wel of niet ondergaan van de test? Hetzelfde probleem doet zich voor bij de huidige 20-weken echo: ook daar kunnen allerlei afwijkingen aan het licht komen. Het verkrijgen van een informed consent is echter wel nodig, omdat het doel van het prenataal testen immers is om de reproductieve autonomie van de zwangeren te bevorderen. Dit betekent dat zij ook moeten kunnen aangeven welke informatie ze wel en niet over hun baby willen hebben. Zonder zeggenschap daarover ontstaat het risico dat de vrouw in een ‘testfuik’ belandt: ze wordt geconfronteerd met bevindingen die ze liever niet had geweten en komt dan ongewild in de positie dat ze moet nadenken over het eventueel afbreken van haar zwangerschap.
Om dit te voorkomen is voorgesteld aan zwangeren een meer globale instemming (generic consent) te vragen. Daarbij is de van te voren gegeven informatie over mogelijke testuitkomsten meer algemeen van karakter: generieke informatie over wat voor soort uitkomsten mogelijk zijn, gerubriceerd naar implicaties voor gezondheid en welzijn. Bijvoorbeeld: aandoeningen die wel of niet behandelbaar zijn, vroeger of later in het leven optreden, invaliderend of goed mee te leven zijn, wel of niet van belang zijn voor voortplantingsbeslissingen. De vraag is uiteraard of dit voldoende is om een zwangere vrouw in staat te stellen tot een weloverwogen keuze en haar recht op niet-weten te waarborgen. Een ander voorstel is de microarrays zo te maken dat deze geen informatie opleveren met onduidelijke gevolgen of marginale en minder ernstige effecten.
Een ander aspect van (genoom)brede prenatale tests is dat deze niet alleen relevante informatie over de foetus opleveren, maar ook over de aanstaande ouders en hun bloedverwanten. Het gaat immers om genetische informatie. Hoe moet daarmee worden omgegaan? Ook leveren brede tests niet alleen informatie over aangeboren afwijkingen, maar ook over ziekten die pas later in het leven zullen optreden (de late-onset aandoeningen). Daardoor wordt het kind al bij de geboorte met deze kennis belast en is zijn recht op niet-weten bij voorbaat geschonden. Daarom is het nodig goed na te denken welke informatie we wel en niet boven tafel willen halen met prenatale tests.
Embryoselectie in het lab
In Nederland kunnen koppels die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige erfelijke aandoening gebruik maken van pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). Stel dat een man en een vrouw beiden drager zijn van taaislijmziekte (cystische fibrose, CF), dan hebben zij bij elke zwangerschap 25 procent kans op een kind met CF. Om te voorkomen dat zij een ziek kind krijgen, kunnen zij kiezen zwanger te worden via PGD. Dan komt de zwangerschap tot stand door middel van kunstmatige bevruchting – vormen van reageerbuisbevruchting (IVF en ICSI). Na de bevruchting, die dus buiten de baarmoeder plaats vindt, wordt één cel afgenomen bij de embryo’s die op dat moment drie dagen oud zijn. Deze cellen worden in het laboratorium onderzocht op de aan- of afwezigheid van in dit geval de aanleg voor CF. Op basis hiervan wordt op de vierde of de vijfde dag na de bevruchting besloten welke embryo’s in aanmerking komen voor plaatsing in de baarmoeder. Dat zijn natuurlijk alleen embryo’s zonder aanleg voor CF.
Alleen in het Maastricht Universitair Medisch Centrum mogen PGD-behandelingen plaats vinden. In de UMCs Utrecht en Groningen mag men wel IVF verrichten en embryo’s in de baarmoeder plaatsen, maar het screenen van de embryo’s geschiedt in Maastricht. Suze Jans
Niet invasieve tests
In het voorgaande is uitgegaan van diagnostische tests op invasief verkregen materiaal, zoals met de vruchtwaterpunctie en de vlokkentest. Deze technieken brengen een klein risico op een miskraam met zich mee. Er is recent een veilig alternatief ontwikkeld in de vorm van een niet-invasieve prenatale test (NIPT). Deze techniek maakt gebruik van foetale DNA-deeltjes die circuleren in het bloed van de zwangere vrouw. Door analyse van dit DNA is het mogelijk te bepalen of de vrucht een sterk verhoogde kans op bepaalde aandoeningen heeft. NIPT is gemakkelijk, want er is alleen wat bloed van de moeder voor nodig, en hij is veilig omdat er geen extra risico op een miskraam is. NIPT kan al vroeg in de zwangerschap worden gedaan – vanaf 6 tot 7 weken zwangerschap voor het geslacht van het kind en vanaf 9 weken voor bijvoorbeeld trisomieën. Begin 2014 kan NIPT de kans op nog slechts enkele afwijkingen (redelijk) betrouwbaar vaststellen en is nog steeds een invasieve test nodig om de uitslag te bevestigen. In Nederland wordt de NIPT op proef gedaan bij een bepaalde groep zwangere vrouwen. Veel vrouwen willen niet wachten op invoering, omdat ze gerustgesteld willen worden en daarbij niet het risico op een miskraam via de invasieve methode willen lopen. Daarom laten ze in het buitenland, op eigen kosten, de NIPT doen. Naar verwachting zal over niet al te lange tijd de techniek een breed scala aan afwijkingen (genoombreed) kunnen testen zonder de noodzaak van een aanvullende invasieve test.
Sociale druk
Sommigen vrezen dat door de gunstige eigenschappen van NIPT (gemakkelijk, veilig, vroeg) zwangere vrouwen te gemakkelijk en achteloos zullen kiezen voor een prenatale test. Baat het niet, dan schaadt het niet, zullen ze misschien denken. Dat is echter te eenvoudig gedacht. De test kan immers informatie over de gezondheid van de ongeboren vrucht verschaffen, die het noodzakelijk maakt na te denken over het al dan niet afbreken van de zwangerschap. Wie zo’n test doet, moet zich daarvan bewust zijn. Het zou niet goed zijn als het niet-invasief prenataal testen op foetale afwijkingen ‘gewoon’ wordt – routine. Daarvoor zijn de mogelijke gevolgen ervan te ingrijpend. Wel of niet een NIPT laten doen moet een weloverwogen, autonome keuze van de zwangere en haar partner zijn.
Verder denken sommigen dat NIPT zal leiden tot trivialisering van zowel het testen als van selectieve abortus. Omdat de test, die voor de zwangere niet veel voorstelt, heel vroeg in de zwangerschap kan worden gedaan, kan een eventuele abortus ook betrekkelijk vroeg plaatsvinden. Zullen vrouwen niet geneigd zijn om dan sneller over te gaan tot selectieve abortus? Want een abortus rond de 9 weken is van een andere orde dan een abortus na bijvoorbeeld 20 weken – als de 20-weken echo een afwijking heeft laten zien. Als vrouwen een vroege abortus gemakkelijker blijken te aanvaarden, zullen ze daar dan ook gemakkelijker voor kiezen als er een afwijking gevonden wordt die eigenlijk helemaal niet zo ernstig is? Dat is niet per se het geval, omdat deze vrouwen meestal gewenst zwanger zijn en echt niet zomaar tot abortus zullen besluiten. Maar sommigen experts vrezen het ontstaan van sociale druk om een zo gezond mogelijk kind te krijgen. Je kunt met NIPT immers vanaf 9 weken al weten of er iets mis is en het excuus om geen test te doen – het risico op een miskraam – geldt niet meer. Het is belangrijk om goed in de gaten te houden of dit soort ongewenste effecten daadwerkelijk zullen optreden als NIPT wordt ingevoerd.
Beperkte testopties
Er komen dus steeds meer prenatale testtechnieken. Als alleen nog maar een NIPT nodig is om een ongeboren kind te onder-zoeken op eventuele afwijkingen, dan roept dit de vraag op wie eigenlijk beslist waarop getest mag worden? Is dat de zwangere vrouw zelf, is dat de arts of hebben de politiek en samenleving daar ook iets over te zeggen? Gezien het formele doel van het prenataal testen – het faciliteren van reproductieve autonomie – lijkt het voor de hand te liggen de zwangere vrouw zelf te laten beslissen. Er zijn echter goede redenen om die reikwijdte toch te beperken, nu het gaat om een ongevraagd testaanbod dat met publiek geld wordt betaald. De aanbieder van prenatale tests is er medeverantwoordelijk voor dat vrouwen een weloverwogen keuze (kunnen) maken om zich wel of niet te laten testen. Dit kan betekenen dat de testopties om redenen van begrijpelijkheid beperkt moeten worden. Dat selectieve abortus een mogelijk gevolg is van het testen, kan ervoor pleiten om de tests te beperken tot aandoeningen die algemeen als ernstig worden beschouwd. Tot slot moet rekening worden gehouden met het recht op niet-weten van het (mogelijk) toekomstige kind. Dit alles leidt tot de conclusie dat de zwangere vrouw (en haar partner) moeten kunnen bepalen waarop zij hun foetus laten testen, maar dat de testopties wel beperkt zijn omwille van andere belangen en afwegingen.